爆炸、火灾、地震、坍塌，每一次救援都惊心动魄，每一起事故都代价惨痛。2022年2月20日应急管理部发布了2021年全国应急救援、生产安全事故十大典型案例，警示全社会从事故案例中汲取教训，进一步树牢安全理念，增强责任意识，夯实基础工作，精准有效防范化解重大风险，确保安全生产形势持续稳定。
《应急时刻》：
2021年全国生产安全事故十大典型案例
，时长17:59
来源：应急部网站
和往年相比，2021年全国安全生产形势持续稳定向好，总体呈现两个下降、一个基本持平、一个零发生特点。事故总量持续下降，较大事故同比下降，重大事故基本持平，特别重大事故零发生。据统计全国共发生各类生产安全事故共3.46万起，死亡2.63万人，与2020年相比分别下降9%和4%。虽然2021年事故总量和死亡人数都比前一年有所下降，但在道路交通运输、煤矿、金属非金属矿山、建筑业、火灾和燃气等行业领域仍然存在较大安全风险。以下是十起典型案例的事故情况：
1.山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故
事故基本情况：
2021年1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿(以下简称笏山金矿)在基建施工过程中，回风井发生爆炸事故,造成 22人被困。经全力救援，11人获救，10人死亡，1人失踪，直接经济损失6847.33万元。
事故原因：
经调查，本次事故发生的直接原因是：井下违规混存炸药、雷管，井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施弹到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致混存乱放在硐室内的导爆管雷管、导爆索和炸药爆炸。
事故暴露的问题：
一是事故相关企业未依法落实安全生产主体责任
（1）五彩龙公司无视国家民用爆炸物品及安全生产相关法律法规规定， 民用爆炸物品安全管理混乱，长期违法违规购买、储存、使用民用爆炸物品；未落实安全生产主体责任，企业管理混乱，是事故发生的主要原因。
（2）浙江其峰工程公司违反国家民用爆炸物品、外包施工单位安全管理法律法规，外派项目部在五彩龙公司违法违规储存、使用民用爆炸物品，安全生产管理混乱。
（3）新东盛工程公司未取得矿山施工资质，违规承揽井下机电设备安装工程；未严格执行动火作业安全要求，作业人员使用伪造的特种作业操作证，与浙江其峰工程公司进行安全沟通协调、未确认作业环境及周边安全条件的情况下，在回风井口对罐笼进行气焊切割作业。
（4）北京康迪监理公司，向五彩龙公司笏山金矿派驻的监理人员未经监理业务培训，现场监理人员监理业务能力严重不足。未认真履行工程监理责任，未发现回风井井口罐笼切割动火作业，事故发生当日未下井监理。
（5）兴达爆破公司，未取得《道路运输经营许可证》和《民用爆炸物品运输许可证》 ，驾驶员和押运员不具备从业资格，长期使用未取得危险货物运输资质的车辆向五彩龙公司违规运输民用爆炸物品。向五彩龙公司运输民用爆炸物品， 违规以本公司名义申请《民用爆炸物品运输许可证》，并将流向信息输入《山东省民爆信息系统网络服务平台》。兴达爆破公司向安达民爆公司仓库转运民用爆炸物品未办理相关手续。
（6）安达民爆公司，未按照规定查验五彩龙公司是否取得《民用爆炸物品购买许可证》，违规依据栖霞市公安局西城派出所出具已废止的《爆炸物品购买证》，向五彩龙公司销售民用爆炸物品。
（7）北海民爆公司，疏于管理，违规将所属2辆危险货物运输货车长期给不具备危险货物运输资质的兴达爆破公司从事民用爆炸物品运输。
（8）招金矿业公司，对五彩龙公司存在的民用爆炸物品、 外包施工单位管理混乱等问题失察失管。
二是政府及业务主管部门未认真依法履行安全监管职责
公安部门未依法履行民用爆炸物品购买和运输安全监管职责，未依法履行民用爆炸物品储存和使用安全监管职责，未依法履行民用爆炸物品流向监控安全监管职责，未依法履行民用爆炸物品安全监督检查职责。
应急部门组织开展非煤矿山安全生产抽查检查工作不到位；对栖霞市应急管理局安全生产监督检查工作监督指导不力，履行非煤矿山安全生产监督检查职责不力，非煤矿山监管人员配备不足，对五彩龙公司及外包施工单位管理混乱等问题监督不到位，未按规定及时上报事故。
工信部门未依法履行民用爆炸物品销售安全监管职责，履行对民用爆炸物品销售企业的安全监管职责不力，没有及时发现并纠正安达民爆公司履行民用爆炸物品查验职责违规行为。
交通运输部门贯彻执行交通运输工作法规规定不到位，对未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输的非法运输行为未及时发现并处置。
地方党委、 政府未切实加强烟台市民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理工作的领导；未认真落实烟台市委、市政府关于民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求，事故发生后未按规定及时上报事故；未认真履行对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查职责，协助栖霞市有关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理职责不力。
2.黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故
事故基本情况：
2021年4月21日13时43分，绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受伤，直接经济损失873.3万元。
事故原因：
经事故调查组现场勘查、检验检测后综合认定，企业在4个月的停产期间，制气釜内气态物料未进行退料，也未进行隔离和置换，一直处于静置状态，釜内氧硫化碳（分子量 60.07）与空气（分子量28.9）形成了气相分离，釜底部聚集 了高浓度的氧硫化碳与硫化氢混合气体。维修作业时，两名作业人员没有采取任何防护措施的情况下，进入制气釜底部作业，吸入有毒气体，造成中毒窒息；两名救援人员进入制气釜底部施救过程中，因防护措施不当，也造成中毒窒息。在抢救过程中，釜内残留气体受到扰动，打破了气相平衡， 部分救援人员在没有防护措施的情况下多次向釜内探身、呼 喊、拖拽施救，致使现场9人不同程度中毒受伤。
事故暴露的问题：
一是企业安全生产主体责任不落实。凯伦达公司法律意识缺失、安全意识淡薄，对安全生产 工作不重视，安全管理混乱，未落实安全生产主体责任，违规组织受限空间作业造成作业人员中毒，盲目施救导致伤亡扩大。
二是风险辨识和隐患排查治理不到位。凯伦达公司未按规定要求开展自检自查，未辨识出三车间制气釜检修存在氧硫化碳和硫化氢混合气体中毒窒息风险，未制定可靠防范措施。
三是安全生产管理混乱。未按规定设置分管安全生产负责人；公司任命的安全生产管理人员，多数未从事安全管理工作，专职安全生产管理人员配备1人，不符合规定要求；主要负责人安全职责不健全，安全管理制度不完善，未建立安全风险管控制度，工艺操作规程不完整，缺少停车作业 内容，对釜内物料退料、置换的操作规定不明确。
四是涉事企业对作业人员岗位培训不到位，应急处置能力严重不足。未组织开展应急预案培训及演练。
五是地方党委政府未统筹好发展和安全的关系。安全发展理念不牢，红线意识不强，化工项目准入门槛低且把关不严，未批先建问题突出。
3.湖北十堰艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故
事故基本情况：
2021年6月13日6时42分许，位于湖北省十堰市张湾区艳湖社区的集贸市场发生重大燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人，直接经济损失约5395.41万元。
事故原因：
事故直接原因为天然气中压钢管严重腐蚀导致破裂，泄漏的天然气在集贸市场涉事故建筑物下方河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。
事故暴露的问题：
一是违规建设造成事故隐患。2005 年3月，东风燃气公司未经主管部门审批同意铺设涉事故管道（D57×4），此时涉事故管道尚未下穿涉事故建筑物。2008 年10 月，东风燃气公司违规对涉事故管道中压支管进行局部改造，改造后的事故管道穿越涉事故建筑物下方的密闭空间，形成安全隐患。
二是隐患排查整改长期不落实。涉事故管道使用中，先后作为营运维护单位的东风燃气公司和十堰东风中燃公司，多年来未能消除隐患。尤其是十堰东风中燃公司负责涉事故管道巡线人员自公司成立至事发，从未下河道对事故管道进行巡查。此外，先后作为承担城镇燃气安全监管职责的住建部门、城管部门亦未认真履行监管职责。对属于特种设备的涉事故中压金属燃气管道，市场监管部门未依法履行监察职责。
三是企业应急处置严重错误。十堰东风中燃公司应急管理责任不落实，应急预案流于形式，应急反应迟缓，企业主要负责人没有赶往事故现场指挥应急处置；抢修队员第一次进入现场未携带燃气检测仪检测气体；不熟悉所要关闭的阀门位置所在，只关闭了事故管道上游端的燃气阀门，未及时关闭事故管道下游端的燃气阀门以便保持管道内正压和防止回火爆炸；未按企业预案要求采取设立警戒、禁绝火源、疏散人员、有效防护等应急措施；在燃爆危险未消除的情况下，向公安、消防救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议，严重误导现场应急处置工作，以致事故未能避免发生。地方政企之间应急联动机制不完善，基层应急处置能力不足、经验不够。
四是物业安全管理混乱。润联物业安全管理制度未落实，没有督促承租商户严格执行《房屋租赁合同》中约定的“禁止在经营场所内使用明火做饭、过夜留宿”条款，将房屋出租给“聚满园餐厅”等 7 户商户经营餐饮，造成了火星违规排至河道。未提醒制止部分商户留人夜宿守店，结果夜宿守店的 4 名人员在爆炸事故中死亡。此外，还将东西两端的违建商铺出租。
五是安全执法检查流于形式。燃气管理部门对燃气企业执法检查121次，但未对违法行为实施过一次行政处罚。
4.四川邑丰食品有限公司“6·13”较大中毒和窒息事故
事故基本情况：
2021年6月13日10时30分许，四川省成都市大邑县四川邑丰食品有限公司污水处理站发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失542万元。
事故原因：
直接原因：邑丰公司在接触氧化间准备抽排污水作业时，作业人员在未开启抽风机进行通风、未采取个体防护措施的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体逸出积聚的相对密闭空间，吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。
事故暴露的问题：
一是企业安全生产主体责任不落实。不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当。
二是属地安全监管不到位。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。
5.河南商丘震兴武馆“6·25”重大火灾事故
事故基本情况：
2021年6月25日，河南省柘城县远襄镇北街村739号（村民陈林自建房）柘城县震兴国际搏击俱乐部（震兴武馆）发生重大火灾事故造成18人死亡、11人受伤，直接经济损失2153.7万元。
事故原因：
综合分析现场勘验、调查询问、监控视频和调查实验情况认定：起火部位位于震兴武馆临街门面房一层余素芝住室阁楼下层房间北部；起火原因系余素芝使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。
事故暴露的问题：
一是消防安全主体责任不落实。震兴武馆没有消防安全管理制度，经营者及管理人员消防安全意识淡薄，对有关部门和单位检查指出的火灾隐患未整改，未组织开展灭火和应急疏散演练以及防火检查巡查。
二是彩钢板加剧火灾危害。一层起火房间采用聚苯乙烯夹心彩钢板隔断，起火后迅速突破蔓延，大量高温有毒烟气涌入二层宿舍区，造成火灾快速蔓延和人员死亡。
三是违规住宿经营二合一。震兴武馆在不具备消防安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员宿舍，违规集中住宿学员，由于没有采取实体分隔，且只有一部敞开式内楼梯，烟气通过楼梯迅速向上蔓延。
四是违规设置防盗窗。起火建筑二层东侧窗户设置防盗窗，在楼梯被烟气和火焰封堵后，房间内人员无法通过窗户逃生。
五是地方政府消防安全责任落实不到位。对震兴武馆长期无照经营行为未进行查处，对校外培训机构监管不力；未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并纠正违规使用彩钢板、安装防盗网等严重安全隐患，伪造检查记录；未建立基层消防安全组织，网格化管理流于形式，指导开展群众性消防工作不到位。
6.江苏苏州四季开源酒店“7·12”重大坍塌事故
事故基本情况：
2021年7月12日15时31分许，江苏省苏州市吴江区四季开源酒店辅房发生坍塌事故，造成17人死亡、5人受伤，直接经济损失约2615万元。
事故原因：
施工人员在无任何加固及安全措施情况下，盲目拆除了底层六开间的全部承重横墙和绝大部分内纵墙，致使上部结构传力路径中断，二层楼面圈梁不足以承受上部二、三层墙体及二层楼面传来的荷载，导致该辅房自下而上连续坍塌。
事故暴露的问题：
一是房屋产权人未履行房屋使用安全责任人的义务。将事故建筑一楼装饰装修工程设计和施工业务发包给无相应资质的建筑公司；在未办理施工许可证的情况下擅自组织开工，改变经营场所建筑的主体和承重结构。
二是施工单位在未依法取得相应资质的情况下，承揽事故建筑装修改造项目，并将拆除业务分包给不具有相应资格的个人。未对施工作业人员进行书面安全交底并进行签字确认。
三是设计人员未取得设计师执业资格。
四是监管部门对既有建筑改建装修工程未批先建、违法发包等行为监督管理存在问题。
7.广东珠海兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故
事故基本情况：
2021年7月15日3时30分，广东省珠海市香洲区兴业快线石景山隧道右线施工过程中，掌子面拱顶坍塌，诱发透水事故，造成14人死亡，直接经济损失3678.677万元。
事故原因：
隧道下穿吉大水库时遭遇富水花岗岩风化深槽，在未探明事发区域地质情况、未超前地质钻探、未超前注浆加固的情况下，不当采用矿山法台阶方式掘进开挖、小导管超前支护措施加固和过大的开挖进尺，导致右线隧道掌子面拱顶坍塌透水。泥水通过车行横通道涌入左线隧道，导致左线隧道作业人员溺亡。
事故暴露的问题：
一是施工风险管控落实不力，未严格执行危大工程专项施工方案。复杂地质条件下的隧道施工风险意识较差，施工单位在隧道暗挖施工过程中未开展涌水量动态监测；在富水段开挖前未掌握超前地质钻探探测情况；未按超前地质预报提示及时调整施工工法，开挖方式、超前支护措施和开挖进尺均不符合相关规范及设计要求；未按规范要求配备联动报警系统，导致透水后无法及时通知相关人员撤离。
二是存在转包行为，对子公司监督、指导、检查不力。
三是监理单位管理监督不力。不按规定在岗履职；对施工单位未按设计要求调整施工方法、扩大开挖进尺等安全隐患未及时督促整改。
四是建设单位擅自施工。建设单位未就水库放水事宜与水行政主管部门进行协调，未取得水行政许可擅自在水利工程管理范围和保护范围内施工。
五是监管部门监管措施不力。监管部门对重点项目、危大工程、重点环节安全监管不够细致，对下穿水库隧道施工未纳入重点检查，缺乏有针对性的监管措施。
8.吉林长春李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故
事故基本情况：
2021年7月24日15时40分许，吉林省长春市净月高新技术产业开发区李氏婚纱梦想城发生火灾事故，造成15人死亡、25人受伤，过火面积6200平方米，直接经济损失3700余万元。
事故原因：
事故直接原因：李氏婚纱梦想城二层“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电，击穿其穿线蛇皮金属管，引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。
事故暴露的问题：
一是违法违规建设。李氏婚纱梦想城擅自将工业厂房改为商业用途和改扩建，违规搭建室外彩钢板房、封闭消防车通道；违规使用可燃保温材料，未依法设置安全出口、疏散通道、防火分区、室内消火栓和排烟设施；未按照国家技术标准敷设电气线路、设置配电系统。
二是违法违规设计施工。有关单位无资质设计、施工，未按规范设计疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等，违反消防安全强制性标准；施工方在明知李氏婚纱梦想城未依法办理消防手续、不具备消防安全条件情况下进场施工，无电气设计图纸，电气施工不符合规范规定；保温工程违规采用聚氨酯泡沫作为保温材料，未做防火处理，致火灾发生后蔓延迅速。
三是安全管理严重缺失。李氏婚纱梦想城未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度、操作规程和事故应急救援预案，未设置安全生产管理机构、配备专职安全管理人员，未开展消防检查和隐患排查。
四是地方政府部门履职不到位。只监督检查经过许可的建设项目，对李氏婚纱梦想城长期存在的违法改扩建行为失察漏管；开展“两违”清查行动不彻底，未发现李氏婚纱梦想城问题隐患，排查整治有缺失；消防监督检查存在单人执法，未跟踪问题隐患整改，漏查整改事项，执法不闭环。
9.青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故
事故基本情况：
2021年7月26日14时5分，G22青兰高速公路甘肃平凉泾川段发生一起大客车失控冲出路面侧翻的道路交通事故，造成13人死亡、44人受伤，直接经济损失2100余万元。
事故原因：
事故直接原因：事故大客车驾驶人雨天未保持安全行驶速度，驾驶技术状况不良、行李仓超载的大客车在高速行驶中应急操作处置不当，导致车辆失控侧翻。
事故暴露的问题：
一是车辆检测检验源头造假问题突出。2016年至2021年期间，有关车辆检测检验企业对事故车辆进行了多次客车类型复核，均存在数据造假问题，出具的《营运客车类型划分及等级复核表（审查表）》严重失实。
二是运输企业安全生产主体责任严重不落实。事故车辆所属企业安全生产管理机构形同虚设，主要负责人长期不在企业，对承包经营车辆只收费、不管理，对驾驶员和从业人员的安全教育培训流于形式；与事故车辆承包经营人利用假行驶证、严重失实的检测报告等材料非法套取车辆《道路运输证》，编造虚假包车备案信息违规获取旅游包车标志牌开展包车客运。
三是地方政府有关部门安全监管不力。交通运输部门对客车类型复核工作把关不严格，导致客车类型不达标的车辆进入旅游客运市场；交通运输、公安交警部门督促重点运输企业开展安全隐患排查治理工作不到位，对企业及所属车辆的监管执法存在薄弱环节；市场监督管理部门对车辆检测检验企业多次数据造假的行为失察失管。
10.青海海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“8·14”顶板抽冒导致溃砂溃泥重大事故
事故基本情况：
2021年8月14日12时10分，青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生顶板抽冒导致溃砂溃泥事故，造成20人死亡，直接经济损失5391.02万元。
事故原因：
事故直接原因：柴达尔煤矿+3690综放工作面顶部疏放水不彻底，工作面出现异常淋水，综采支架前多次发生局部片帮冒顶，甚至液压支架被“压死”、工作面被封堵，但未采取有效措施进行治理，违章冒险清淤，强行挑顶提架作业，导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，导致事故发生。
事故暴露的问题：
一是安全隐患排查治理不到位。对地面露天采坑存在的事故隐患治理不彻底。
二是违规组织生产作业。柴达尔煤矿拒不执行停产整顿监察指令，在有关证照被暂扣的情况下仍违法违规组织采掘作业。
三是安全管理混乱。柴达尔煤矿部分工人未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未参加安全培训即入井作业，个别工人入井不携带人员位置监测标识卡。
四是上级公司未认真履行安全管理职责。青海运输集团对下属西海煤炭开发公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲区失管失察。
五是地方政府及有关部门落实安全监管责任不力。海北州及刚察县地方政府未认真研究解决应急管理部门领导班子弱化、煤矿监管力量不足问题。
从应急救援实战和事故灾难案例中总结经验，汲取教训，加强政策，让每一起事故灾难都成为改进工作的宝贵财富。通过认真总结应急救援和现场处置的成功经验。推动各地区、各部门、各企业深刻吸取有关事故教训，统筹发展和安全，树牢安全发展理念，压紧压实安全责任，提升全社会应急意思、安全意识和责任意识。
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