寿险案例，寿险案例真实故事

飞飞
知识
2022-09-25 19:15:06

有这么一位平安人寿的保险代理人，因在向其同学推销保险时存在不专业的违规行为，最终导致平安人寿“被迫”赔付。

事后，这位“倒霉的”保险代理人也“光荣地”成为了保险行业的经典反面教材。

自2015年后，保险代理人从业资格考试被取消，这一举措很大程度上降低了从业门槛，虽然推高了整个行业的保费收入规模，但是由于从业人员的专业水平层次不齐，导致很多人对保险的认识始终存在偏见，认为“保险是骗人的”也不在少数。

然而，对于那些靠忽悠赚佣金、不注重专业素养的保险代理人，也是有严厉的法律制裁等着他们的。

今天，磐石君就和大家一起来解读这起发生在2020年5月的保险纠纷案例。

看看这位平安人寿的保险代理人到底做了什么，又经历了什么。

引言案例

吴先生有位在平安人寿做保险代理人工作的女同学郭某。

2016年9月30日，吴先生经同学郭某介绍，在平安人寿处为自己投保了一份平安福终身保险，该保单的主要信息如下：

1.主险为终身寿险，保额26万元；

2.附加终身重疾险，保额为25万元，

3.附加住院津贴保险，根据住院天数进行定额给付。

2017年10月31日，吴先生因急性前壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病入西安高新医院住院治疗6天。

2017年12月31日，吴先生向平安人寿申请理赔遭拒，并不退还保费。

平安人寿的拒赔理由是：吴先生未履行如实告知义务，依法解除保险合同，不承担解除前发生的保险事故给付保险金的责任。

吴先生自然是不服该处理结果的，遂将平安人寿告上法庭。

争议焦点

经平安人寿的调查，吴先生有如下既往病史：

1.2010年3月15日，被查出冠状动脉轻度病变；

2.2012年5月4日，就结肠息肉切除术后2年入院复查，并在就医时自述其母亲和哥哥患有结肠癌。

平安人寿据此作为其抗辩证据。

吴先生辩称：

1.并无结肠癌家史；

2.购买保险时，吴先生仅是按照平安人寿的保险代理人郭某要求在电子设备局部指定位置进行过电子签名，由于郭某并未履行询问及详细解释和告知义务，对于健康告知中的问题也是郭某代为勾选，他对当时签名文件整体内容并不完全了解。

双方的争议焦点：

1.订立保险合同时，吴先生是否向平安人寿履行了如实告知义务；

2.平安人寿是否就健康状况向吴先生进行了询问。

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争议分析

首先，很明确的是，吴先生所罹患的重疾是符合平安福保险的重疾责任范围的。

我们先来一起温习一下《保险法》第16条的相关规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果吴先生并不存在未如实告知其过往病史的情况，那么平安人寿就应当依约向其给付重疾险和住院津贴保险金。

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一审庭审中，吴先生向法庭提交了其与郭某的电话录音。

郭某在电话中称，其和吴先生是同学关系，认为他身体健康，所以当时未就健康告知中的所列问题向吴先生逐条询问。

对此，平安人寿不予认可，向法庭提交了郭某作为其业务员在办理保险业务时签署的“代理人声明”：

本人已面晤被保险人，并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人。被保险人当面询问，并亲自见证投保人、被保险人在投保单上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任。

二审庭审中，吴先生申请郭某出庭作证。

郭某作证称：

我在平安人寿处做保险业务员至今一年半，现仍未办理正式离手续，我一共代理了10多份保险合同，平安人寿只是让我核实投保人是否住过院，如果没有住院就可以点“确定”，点“确定”是投保的必经程序，我签字也是一个流程的需要，不代表我向吴先生进行了询问，否则完成不了投保；吴先生是我小学同学，我在投保时也没有就保单列明的事项逐一进行询问，吴先生在一审中提交的录音是真实的。

平安人寿继续坚持其主张称：录音的内容与郭某在人身保险投保书（电子版）中“代理人声明”这一书面证据存在矛盾，且郭某与吴先生系同学关系，应当以书面证据为准。

我们来看一下法院是如何认定事实的：

1.根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第77条规定：

物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言。

而“代理人声明”并非经过公证或登记的书证，因此，平安人寿关于书证的证明力大于录音的证明力的观点，法院不予采信。

2.根据《保险法》司法解释二的第6条第1款规定：

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

法院认为，涉案保险合同系郭某经办形成，显然作为业务经办人的郭某的证人证言具有证明力，平安人寿就证人证言效力提出的异议不能成立。

由此，二审法院终审认为：

郭某作为平安人寿的代理人已经证明其并未向吴先生进行逐项询问，其证言与平安人寿提交的投保单中代理人声明所记载的内容相矛盾，本院对平安人寿的该证据不予采纳，故平安人寿主张其履行了向吴先生询问及告知的义务证据不足，本院不予支持。

最终，二审法院判令平安人寿向吴先生赔付其所诉请的重疾保险金25万和住院日额保险金300元，共计250300元。

后续发展

对吴先生来说，虽然理赔过程一波三折，经历了两堂庭审才拿到保险金，但总算是一件令人宽慰的事。

而对于吴先生的同学郭某来说，噩梦才刚刚开始。

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可能是其不专业的代理销售行为，抑或是其在庭审中作出了对平安人寿不利的证言，彻底激怒了自己的东家——平安人寿。

2019年3月12日，二审法院青岛市中级人民法院如上所述终审判决平安人寿向吴先生给付相关保险金，平安人寿服从判决，没有再向高院申请再审。

然而仅过了不到5个月时间，2019年8月1日，平安人寿将自家的保险代理人郭某告上法庭，要求其赔偿如下损失：

1.平安人寿给付吴先生的保险金250300元；

2.平安人寿与吴先生两次庭审的诉讼费用10110元；

3.平安人寿就吴先生的保单向郭某支付的佣金7986.21元。

上述损失共计268396.21元。

郭某一审败诉，同样上诉到青岛市中级人民法院申请二审。

根据《合同法》第406条第1款规定：

有偿的委托合同，因受托人的过错给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。无偿的委托合同，因受托人的故意或者重大过失给受托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。

二审法院认为：

平安人寿与郭某签订《保险代理合同书》，双方形成有偿的委托合同关系。郭某没有按照《保险代理合同书》的约定在吴先生投保时就《人身保险投保书》上的询问事项向吴先生进行询问，导致平安人寿未能获得吴先生的真实身体状况，从而未能作出相应的风险处置，并因吴先生发生保险事故承担了保险赔偿责任，郭某作为受托人因其过错给委托人平安人寿造成损失，平安人寿可以要求其赔偿损失。一审判决郭某赔偿平安人寿保险公司向吴先生支付的保险金及承担的诉讼费并返还佣金，并无不当。

最终，二审法院终审判令郭某向平安人寿赔付损失总计268396.21元。

而郭某的损失还不仅于此，还要承担与平安人寿的两次庭审诉讼费总计10652元。

郭某前后一共损失近28万元。