如果你在纠结要不要让孩子将来学医，或者你只是单纯的好奇外科医生每天在面对什么，强烈建议你读完这个故事。
这是我从医以来，最难忘的一个病例，尽管它是一个失败的病例。
那是2016年夏天的一个星期五，我在北京大学肿瘤医院胸外二科病房，接诊了一位65岁的老伯，主因“间断咳嗽伴痰中带血半年”就诊。
他的右肺有一个中央型的肿块，PET-CT上能看到明显的高代谢，肺门和纵隔还有肿大的淋巴结。做了气管镜，在他的右肺中叶和下叶基底段支气管开口，可以看到瘤子，活检病理是一个鳞状细胞癌。
这次入院之前，他已经完成了2个周期的术前新辅助化疗，方案是：吉西他滨+顺铂。化疗过程比较顺利，老伯没有出现明显的毒副反应，但是肿瘤也纹丝不动。
在末次化疗结束4个星期之后，老伯接到了我们的住院通知。按照计划，准备给他安排下周一的手术。
这显然不是一个常规的手术，因为肿瘤的位置不太好，手术需要同时切除掉右肺的中叶和下叶。而且老伯既往有高血压糖尿病，我们给他安排了详细的心肺功能检查，指标基本都正常。
术前胸部CT（纵隔窗）
这位老伯性格爽朗，操着一口浓浓的福建口音，笑起来露出一嘴的黄牙，因为他抽了50年的烟，平均每天要抽2包。所以他得了肺鳞癌，我丝毫不觉得奇怪。
负责陪床的是他的儿子，年纪比我大个几岁，是一个典型的南方人，而且非常孝顺。签完字之后，他们一再给我鞠躬，说：黄医生，一切拜托你们了！
就这样，转过天来的周一，我们杨主任给他做了手术。手术过程比较艰难，化疗后组织水肿明显，肺门淋巴结跟血管粘连很重。
手术标本照片
但还是顺利地切除了右肺的中下叶，还做了系统性的纵隔淋巴结清扫+胸导管结扎，手术耗时3个半小时，出血大约100ml。
手术过程中，病人的生命体征平稳，术后苏醒得也不错。
术后第一天早上，病人出现了第一个情况：胸腔引流量偏多，880毫升，暗红色血性液体。
术后前3天胸腔引流量
看到这个数字，我是捏了一把汗的。万一胸腔里面有出血点没有止住怎么办？
但是病人心率血压平稳，不像是有活动性出血的迹象。
术后第二天的引流750ml，第三天引流450ml，连续三天逐渐减少！
然而几个小时之后，病人出现了第二个情况：胸腔引流液变成了橘红色浑浊的液体！
我赶紧问老伯早上吃了什么？
原来老伯这位孝顺的儿子，给他炖了一碗鸡汤。
这是电视剧里面的经典桥段，凡是躺在床上的病人，那是必须要喝鸡汤的。
但是鸡汤里的油水，却坏了事。吃的太油腻，腹腔乳糜池的压力增高，淋巴结清扫的创面渗出会增多。
当乳白色浑浊的乳糜液，跟暗红色血性的渗出液一混合，就变成了橘红色的引流。医学上管这种情况叫做“乳糜胸”！
术后第3天出现“乳糜胸”
幸好，我们在术中做了预防性的胸导管结扎，不至于产生严重大量的乳糜胸。
我们让老伯严格吃素，他很听话，到术后第5天的时候，胸腔引流就恢复成了淡黄色清亮的液体，而且全天引流只有75ml。
然而，1个小时之后，老伯就又出状况了。他摁了呼叫器，跟护士说自己有些憋气。
我赶紧拿着听诊器去看病人。
听诊发现，双肺呼吸音粗，并且可以听到明显的湿罗音和哮鸣音。
我的第一反应是，气道痉挛！立即给了一组氨茶碱，症状改善不明显。
紧急叫了了一个床旁胸片，拍完之后发现，肺明显变白了！
急查动脉血气，氧分压53mmHg，二氧化碳分压40mmHg。居然I型呼衰了！
什么原因？肺栓塞吗？
马上安排急诊肺动脉CT，片子扫出来一看，没发现有血栓，但双肺是一个弥漫性水肿渗出的表现！
胸部CT（肺窗）
典型的急性肺损伤（ARDS）！
我们果断叫了麻醉科紧急床旁气管插管，将病人送入了ICU。
2个小时的时间，老伯的状况急转直下，家属的心情也从云端跌入谷底。
早上还好好的一个人，中午就送进了ICU，换做是你，你肯定也不会理解。
但它就这么发生了！
由于我们是肿瘤专科医院，没有呼吸内科，所以我们第一时间联系到了隔壁空军总医院的呼吸科专家，前来会诊。
呼吸内科也考虑是急性肺损伤，建议激素冲击，甲强龙120mg，连用3天。
然后调整呼吸机，尽量保持一个低水平的气道压，以免肺损伤加重。
同时，联合亚胺培南+万古霉素抗感染治疗。
我们把能想到的处理都给上了，剩下的就是等待了，等待病人的病情出现好转。
入ICU后连续三天的床旁胸片
连续三天的胸片，情况基本稳定，肺损伤没有进一步加重，吸入氧浓度50%的情况下，动脉氧分压能够上到80！仿佛看到了一丝希望！
然而，激素用了3天之后，也就是术后第7天的下午3点钟，ICU护士给我打电话，说病人的胸瓶里突然有大量的气泡溢出。
我立即赶去ICU，拿听诊器一听，右肺呼吸音消失了，再一查胸片，右肺完全不张。
这时候，有一个可怕的并发症迅速进入我的脑海，那就是：支气管胸膜瘘。
这是一个致死率高达50%的并发症！
老大夫说过，7瘘8不瘘，病人的这个状况正好出现在术后第7天。
为了明确瘘口在哪，我们立即做了床旁气管镜，结果比我们预想的还要糟糕，那就是右肺中间干支气管残端，是一个完全开放的状态！
胸瓶里源源不断的气泡溢出，提示肺部有漏气
而且只要气体源源不断地通过瘘口，那这个残端永远也长不上！
怎么办呢？二次手术把残端缝上？这是个好办法。
但是病人的肺损伤还没有好转的迹象，又有肺部感染，摇摇欲坠的身体状况，还能承受一次手术的打击吗？
基本不可能！我们陷入了一个进退两难的尴尬局面。
但是家属很坚定，他们不想放弃。难道没有折中的办法了吗？
这时候我们想到一个人，王洪武教授，他是一位擅长气管镜下治疗的专家，做气管镜跟打游戏似的。
王洪武教授
他替我们想了一个非常好的办法，那就是在支气管残端放一个腹膜支架，给它堵上，然后给肺部一个喘息的时间，这样或许还有机会逆转战局。
我们以最短的时间，定制了一个支架。
术后第10天的晚上7点45分，我们再次将病人推到手术室，准备放支架。
由于手术过程中需要拔出气管插管，换用高频喷射呼吸机，这样才能在气管镜下操作的同时，还能维持病人的通气。
理想很丰满，但是现实很骨感。
就在病人拔出气管插管没多久，病人就出现了心跳骤停！我们立即进行了胸外按压，幸运的是，3分钟之后，病人恢复了自主心率。
我们只好再次气管插管接呼吸机。但我们既定的手术计划，怕是要泡汤了。
病人现在下不来台啊！
就在如此困难的局面之下，领导们用异乎寻常的冷静，又想到一个办法：人工膜肺！上ECMO！但我们医院没有这个设备怎么办？
打电话，找熟人！我们联系到安贞医院的ECMO团队，大半夜把他们从家里请出来，请到我们手术室，给病人上了ECMO。这是我们医院建院以来的第一例人工膜肺。
人工膜肺（ECMO）+支架植入术
最终，在多方援助之下，支架顺利的放到了它应该去的位置，病人的肺也终于可以休息了！等病人回到ICU病房，已经是凌晨3点了。
事实证明，支架效果不错，胸瓶里的漏气显著减少，病人的右肺逐渐张开，病情趋于平稳。
可是，我们还担心一件事！手术过程中，病人的心跳停了3分钟，老伯会不会从此就深昏迷了？他的意识还能回来吗？
支架术后第3天，我们减停了镇静药。很难得，病人醒了，而且有睁眼、点头的动作，呼之可应！把我们所有人都给高兴坏了！
但最高兴的是老伯的儿子，他胡子拉碴地坐在ICU门口，一看就是好几天没怎么睡了。
我赶紧让他来到老伯的床边，这时候老伯已经醒的很好了，冲我们笑，露出一嘴的黄牙！用尽全身力气，冲我竖了一个大拇指！
那个画面，深深的刻在了我的脑海里，甚至是4年之后的今天，每次想起来，鼻子还有点酸。
但是，支架最大的问题，就是不稳定，特别是病人醒来，翻身咳嗽的时候，会出现支架的松动。
支架不稳定，偶尔会出现少量的“漏气”
我们不得不再次让老伯进入镇静的状态。
接下来就进入到拉锯战，我们需要反复气管镜下调整支架的位置，因为只要有漏气，瘘口就长不好，还会出现胸水的倒灌，感染加重。
支架术后第5天，痰培养出现了鲍曼不动杆菌，第7天，又培养出白假丝酵母菌和大肠埃希菌。我们上了顶级的抗生素也无济于事，病人出现高热，降钙素原进行性升高。
最终，还是得求助于丙种球蛋白。
胸水倒灌，感染加重，降钙素原（PCT）进行性升高
然而，考虑到每天请呼吸科会诊也不是个办法。因此，在肺癌手术之后的第24天，我们将病人转到了北大医院的呼吸ICU。
当我们大清早把病人送上转运救护车的时候，我的心情非常复杂，既有一丝如释重负，又感觉有些遗憾。过去27天发生的事情，一幕一幕的、不间断的出现在我的脑海中。
老伯先后出现的4个状况：术后大量渗出，乳糜胸，ARDS，支气管胸膜瘘。尤其后三个，都是临床上比较罕见的并发症！
那究竟是什么原因，导致这么多并发症，先后出现在同一个病人的身上呢？
种种矛头指向了同一个罪魁祸首，那就是化疗导致的组织愈合不良！
对于手术并发症出现原因的思考
血管创面愈合不良，胸腔渗出增多；淋巴创面愈合不良，乳糜胸；肺泡上皮和毛细血管内皮损伤，愈合不良，ARDS；而支气管残端的愈合不良，支气管胸膜瘘。
当然了，化疗肯定不是唯一的原因，老伯术前抽了50年的烟，又有高血压糖尿病，治疗过程中还用了激素，这些都会有影响。
出现雪崩的时候，没有一片雪花是无辜的！
如果单看化疗与手术并发症的关系，这方面的回顾性研究，比比皆是。
有的作者说化疗会增加术后并发症，有的说不会。这个问题始终存在争议！但是不同的文献，对于新辅助化疗后手术并发症发生率的报道，却出奇的一致，都在30%左右。
既然有这么高的风险，那我们必须得关心另外一个问题了，化疗带来的收益是多少？
术后病理报告
老伯的术后病理报告显示：镜下肿瘤细胞未见明显的变性坏死。
也就是说，对老伯来讲，化疗不但无效，而且还增加了手术并发症的风险。
当然了，这只是个例，也许，下一个病人就不会这么倒霉了。
但是，谁能事先预料到呢？
在医学世界里，我们最常遇到的瓶颈，就是“不确定性”。
医学的不确定性
我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻！
我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运。
尽管很多时候，我们不知道自己能否抓住时机改变眼前糟糕的局面。
为了让老伯能够活下去，我们使出浑身解数，医疗费用也十分惊人。
然而，却没有收到预期的成效。
老伯躺在床上，陷入昏迷，身上插满了管子，靠着呼吸机和ECMO维持脆弱的生命。
家属于心不忍，决定放手一搏，他们选择了肺移植！
他们请到了陈静瑜陈院长的团队！
这个箱子里装的是全家人最后的希望。
一个因车祸去世的年轻人的肺，即将被装入老伯的胸腔。
我有幸参观了这台手术。当陈院长的团队把病变的双肺切下来，放在托盘里的时候，我都震惊了！这哪是肺啊，这是一块石头啊，整个都硬化了，跟我们的正常肺组织一对比，完全是不同的画风！旁边还有一个散落的支架，它全程见证了肺组织逐渐纤维化的过程。
我站在陈院长的身后，看着他一针一线的做手术。我瞬间明白了，什么是外科医生？
曾经有人指责外科医生：“明明知道手术可能会出错，术后可能会出问题，但下手时从来不会有丝毫的犹豫和怀疑。”
但在我看来，这正是他们的魅力所在。
外科医生每天都要面对变幻莫测的情况，信息不充分，科学理论含糊不清。但在做手术的时候，所有的步骤都像是事先计划好的：肿瘤能被完整切掉，出血可以被止住，其它器官不会被伤到……当外科医生全神贯注做手术的时候，所有的动作都是下意识的。
在这种状态里面，外科大夫的脑子里面只有一个信念，那就是：把这个病人救活！
感谢所有曾经为老伯拼过命的医务人员！
感谢你看完这个故事，我叫黄淼，是一名，外科医生！
