信用卡纠纷答辩状要怎么写，关于民事起诉的答辩状格式

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容 需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信_ 传真 邮箱

其他

否□

被告(自然人)

姓名

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日 民族 .

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口

事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期： 年 工作单位：

月 日

职务：

民族

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口

事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股□)民营□

诉讼请求和依据

1.本金

截至 年 月 日止，尚欠本金 元(人民币，下同；如外币需

特别注明)

2.利息

截至 年 月 日止，欠利息 元； 计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是口 提前还款(加速到期)口/解除合同口

否□

4.是否主张担保权利

是□ 内容：

否口

5.是否主张实现债权的费用

是□ 明细：

否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人：

借款人：

3.借款金额

约定：

实际提供

4.借款期限

是否到期： 是□否□

约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止

5.借款利率

利率口 %/年(季/月)(合同条款：第 条)

6.借款提供时间

年 月 日， 元

7.还款方式

等额本息□

等额本金口

到期一次性还本付息口

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金： 元

已还利息： 元，还息至 年 月 日

9.是否存在逾期还款

是□ 逾期时间： 至今已逾期

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口

否口

签订时间：

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记口

预告登记口

否口

14.是否签订保证合同

是口 签订时间： 保证人：

主要内容：

否口

15.保证方式

一般保证 □

连带责任保证口

16.其他担保方式

是口 形式： 签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话，

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口) 民营□

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信_ 微信 传真 邮箱

其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对本金有无异议

无口

有☑事实和理由：

2.对利息有无异议

无口

有口 事实和理由：

3.对提前还款或解除合同有无异 议

无口

有□ 事实和理由：

4.对担保权利诉请有无异议

无口

有口 事实和理由：

5.对实现债权的费用有无异议

无口

有口 事实和理由：

6.对其他请求有无异议

无口

有□事实和理由：

7.对标的总额有无异议

无口

有口 事实和理由：

8.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)有无异议

无口

有□ 事实和理由

2.对签订主体有无异议

无口

有口 事实和理由：

3.对借款金额有无异议

无口

有口 事实和理由

4.对借款期限有无异议

无口

有□ 事实和理由：

5.对借款利率有无异议

无口

有□ 事实和理由：

6.对借款提供时间有无异议

无口

有□ 事实和理由：

7.对还款方式有无异议

无口

有□ 事实和理由：

8.对还款情况有无异议

无口

有口 事实和理由：

9.对是否逾期还款有无异议

无口

有□ 事实和理由：

10.对是否签订物的担保合同有 无异议

无口

有口 事实和理由：

11.对担保人、担保物有无异议

无口

有口 事实和理由：

12.对最高额抵押担保有无异议

无口

有□ 事实和理由：

13.对是否办理抵押/质押登记有

无异议

无口

有口 事实和理由：

14.对是否签订保证合同有无异 议

无口

有□ 事实和理由：

15.对保证方式有无异议

无口

有口 事实和理由：

16.对其他担保方式有无异议对

无口

有□事实和理由：

17.有无其他免责/减责事由

无口

有□ 事实和理由：

18.其他需要说明的内容(可另附 页 )

无口

有口 内容

19.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：沈××

性别：男口女☑

出生日期：1985年5月25日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):福建省惠安县螺阳镇村下村×组

委托诉讼代理人

有☑

姓名：李××

单位：福建省惠安县×法律服务所 职务：法律服务工作者

联系电话：××××××××

代理权限： 一般授权☑特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：惠安县×××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是☑ 方式：短信 微信_ 传 真 电子邮箱XXX@QQ.COM

其他

否口

被告(自然人)

姓名：董××

性别：男☑女□

出生日期：1955年5月25日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):福建省惠安县

住所地：福建省惠安县螺阳镇村下村×组

诉讼请求和依据

1.本金

截至2023年2月10日止，尚欠本金590065元(人民币，下同);

2.利息

截至2023年2月10日止，欠利息46261.85元；

是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是口 提前还款(加速到期)口/解除合同口

否□

4.是否主张担保权利

是☑ 内容：

否口

5.是否主张实现债权的费用

是☑ 费用明细：律师费、财产保全费(已实际发生为准)

否口

6.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

7.标的总额

636327元(暂计至2023年2月10日)

8.请求依据

合同约定：《借款合同》第3条、第8条等

法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干 规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百零五

条、第二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有☑合同条款及内容：第15条发生争议由被告所在地人民法院管辖

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否☑

申请诉讼保全：是☑ 否口

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2019年7月16日，在原告所在地签订《借款合同》

2.签订主体

出借人：沈×

借款人：董×

3.借款金额

约定：10万元整

实际提供：10万元

4.借款期限

是否到期： 是☑否□

约定期限：2019年7月16日起至2020年7月15日止

5.借款利率

利率☑ 10%/年(季/月)(合同条款：第3条)

6.借款发放时间

2019年7月16日，银行转账10万元

7.还款方式

等额本息□

等额本金口

到期一次性还本付息口

到期一次性还本☑

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金：0元

已还利息：0元，还息至 年 月 日

9.是否存在逾期还款

是☑逾期时间：2020年7月16日至起诉时已逾期100天

否□

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口 签订时间：

否☑

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否☑

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是口

否☑

正式登记口

预告登记口

14.是否签订保证合同

是口

否☑

15.保证方式

一般保证

连带责任保证☑

16.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否☑

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2023)闽×××民初×××号

案由

民间借贷纠纷

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：董××

性别：男☑女□

出生日期：1955年5月25日

工作单位：无 职务：无

住所地(户籍所在地):福建省惠安县

民族：汉族

联系电话：××××××××

委托诉讼代理人

有☑

姓名：杨××单位：福建省泉州市××律师事务所 职务：律师

联系电话：136××××××

代理权限： 一般授权☑特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：福建省惠安县螺阳镇村下村×组

收件人：董×

电话：136×××××

是否接受电子送达

是☑ 方式：短信 微信 传真 邮箱XXX@QQ.COM

其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对本金有无异议

无口

有□事实和理由：

2.对利息(复利、罚息)有无异

议

无口

有□ 事实和理由： 合同未约定复利，不应支付复利。

3.对提前还款或解除合同有无异 议

无口

有口 事实和理由：

4.对担保权利诉请有无异议

无口

有□ 事实和理由

5.对实现债权的费用有无异议

无口

有口 事实和理由：

6.对其他请求有无异议

无□

有☑事实和理由： 诉讼费用由法院判决

7.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：

8.答辩依据

合同约定：《民间借贷合同》

法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干 规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第 二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点)有无异议

无☑

有口

2.对签订主体有无异议

无☑

有□

3.对借款金额有无异议

无☑

有□事实和理由：

4.对借款期限有无异议

无☑

有□事实和理由：

5.对借款利率有无异议

无☑

有□事实和理由：

6.对借款提供时间有无异议

无☑

有□事实和理由

7.对还款方式有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

8.对还款情况有无异议

无☑

有口 事实和理由

9.对是否逾期还款有无异议

无☑

有□

10.对是否签订物的担保合同有 无异议

无☑

有□

11.对担保人、担保物有无异议

无口

有□ 事实和理由：

12.对最高额抵押担保有无异议

无口

有口 事实和理由：

13.对是否办理抵押/质押登记有

无异议

无口

有□ 事实和理由：

14.对是否签订保证合同

无☑

有□ 事实和理由：

15.对保证方式有无异议

无☑

有口 事实和理由：

16.对其他担保方式有无异议

无口

有口 事实和理由：

17.有无其他免责/减责事由

无口

有□ 内容：

18.其他需要说明的内容(可另附 页 )

本人暂时经济困难，请求宽限还款。

19.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容 需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别声 明更改外，适用于案件一审、二审、 再审所有后续程序)及收件人、电

话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是□方式：短信 微信 传真 邮 箱 其他

否口

被告

姓名：

性别：男□女口

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.解除婚姻关系

(具体主张)

2.夫妻共同财产

无财产口

有财产口：

(1)房屋明细：归属：原告口/被告口/其他口();

(2)汽车明细：归属：原告□/被告□/其他口();

(3)存款明细：归属：原告□/被告□/其他口();

(4)其他(按照上述样式列明)

…

3.夫妻共同债务

无债务□

有债务□

(1)债务1:

(2)债务2:

……

承担主体：原告□ /被告口/其他口();

承担主体：原告口/被告口/其他口();

4.子女直接抚养

无此问题口

有此问题□

子女1: 归属：原告□/被告□

子女2: 归属：原告□ /被告□

……

5.子女抚养费

无此问题口

有此问题口

抚养费承担主体：原告□/被告□

金额及明细：

支付方式：

6.探望权

无此问题口

有此问题口

探望权行使主体：原告□ /被告口

行使方式：

7.离婚损害赔偿/离婚经济补偿 /离婚经济帮助

无此问题口

离婚损害赔偿口

金额

离婚经济补偿☑

金额：

离婚经济帮助口

金额：

8.诉讼费用

(金额明细)

9.本表未列明的其他请求

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院： 保全时间

事实和理由

1.婚姻关系基本情况

结婚时间：

生育子女情况：

双方生活情况：

离婚事由：

之前有无提起过离婚诉讼：

2.夫妻共同财产情况

事实和理由

3.夫妻共同债务情况

事实和理由

4.子女直接抚养情况

子女应归原告或者被告直接抚养的事由

5.子女抚养费情况

原告或者被告应支付抚养费及相应金额、支付方式的事由

6.子女探望权情况

不直接抚养子女一方应否享有探望权以及具体行使方式的事由

7.赔偿/补偿/经济帮助相关情况

符合离婚损害赔偿、离婚经济补偿或离婚经济帮助的相关事实等

8.其他

9.诉请依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

10.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容

需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□ 方式：短信_ 微信__ 传真_ 邮 箱 其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对解除婚姻关系的确认和异议

确认口

事由

异议口

2.对夫妻共同财产诉请的确认和

异议

确认口

事由：

异议口

3.对夫妻共同债务诉请的确认和

异议

确认口

事由：

异议口

4.对子女直接抚养诉请的确认和 异议

确认口

事由：

异议口

5.对子女抚养费诉请的确认和异 议

确认口 异议口

事由：

6.对子女探望权诉请的确认和异 议

确认口

事由：

异议口

7.对赔偿/补偿/经济帮助的确认 和异议

确认口

事由：

异议口

8.其他事由

9.答辩的依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

10.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容 需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告

姓名：王XX

性别：男□女☑

出生日期：1982年XX月XX日

民族：汉族

工作单位：XX公司 职务：职员

联系电话：XXXXX

住所地(户籍所在地):北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

经常居住地：北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

委托诉讼代理人

有☑

姓名：简XX

单位：XX律师事务所 职务： 律师 联系电话：XXXXX

代理权限： 一般授权口 特别授权☑

无☑

送达地址(所填信息除书面特别声 明更改外，适用于案件一审、二审、 再审所有后续程序)及收件人、电

话

地址：北京市XX区XX大厦XX室

收件人：简XX

电话：XXXXX

是否接受电子送达

是☑方 式 ： 短 信 XXXXX 微 信 _ _ 传 真 邮 箱. 其他

否口

被告

姓名：江XX

性别：男☑女□

出生日期： 1980年XX月XX日

民族：汉族

工作单位：XX公司 职务：职员 联系电话：XXXXX 住所地(户籍所在地):河北省XX市XX区XXX街道XX小区XXX号

经常居住地：北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

诉讼请求和依据

1.解除婚姻关系

(具体主张)请求准予王XX与江XX离婚

2.夫妻共同财产

无财产口

有财产☑ :

(1)房屋明细：归属：原告☑/被告口/其他口(坐落于北京市丰台区XX 小区XX号房屋一处) ;

(2)汽车明细：归属：原告口/被告☑/其他口(XX牌，牌照号码京XXXXXX 小汽车一辆);

(3)存款明细：归属：原告口/被告口/其他☑(双方存款归各自所有); (4)其他(按照上述样式列明)

……

3.夫妻共同债务

无债务☑

有债务□

(1)债务1:

(2)债务2:

… …

承担主体：原告□/被告□/其他口();

承担主体：原告□/被告口/其他口();

4.子女直接抚养

无此问题口

有此问题☑

子女1:江X 子女2:

归属：原告☑ /被告□

归属：原告□ /被告口

5.子女抚养费

无此问题口

有此问题☑

抚养费承担主体：原告□ /被告☑

金额及明细：每月2000元抚养费

支付方式：按月向王XX转账

6.探望权

无此问题口

有此问题☑

探望权行使主体：原告□ /被告☑

行使方式：江XX每两周探望江X一次，时间、地点可由双方协商。

7.离婚损害赔偿/离婚经济补偿/ 离婚经济帮助

无此问题口

离婚损害赔偿☑

金额：50000元

离婚经济补偿口

金额：

离婚经济帮助口

金额：

8.诉讼费用

(金额明细)全部诉讼费用由被告承担。

9.本表未列明的其他请求

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院： 保全时间：

事实和理由

1.婚姻关系基本情况

结婚时间：2016年XX月XX日

生育子女情况：2019年XX月XX日生育女儿江X

双方生活情况：已经分居1年。

离婚事由：江XX对王XX实施家庭暴力存在重大过错，双方感情确已破裂。

之前有无提起过离婚诉讼：无。

2.夫妻共同财产情况

王XX除与江XX婚后共同购买的位于北京市丰台区XX小区XX号房屋外

无其他房屋居住，需要稳定的生活环境抚养女儿。被告江XX另有住房，位 于北京市朝阳区X小区XX号。

3.夫妻共同债务情况

无

4.子女直接抚养情况

女儿江X年幼，自出生一直由王XX照顾，江XX存在实施家庭暴力行为， 不利于江X的健康成长。

5.子女抚养费情况

根据江X入学、医疗、生活等方面的日常支出情况，原被告各自承担抚养

费的一半，由被告承担2000元/月。

6.子女探望权情况

从利于孩子成长的角度考虑，江XX每两周探望江X一次，时间、地点可由

双方协商。

7.赔偿/补偿/经济帮助情况

江XX酗酒，对王XX实施家庭暴力，经常因为生活琐事对原告拳脚相加，有 公安机关报警记录、王XX就医记录、向妇联报案记录等证实。符合离婚损 害赔偿的情形

8.其他

无

9.诉请依据

解除婚姻关系：《中华人民共和国民法典》第1079条

子女直接抚养以及抚养费：《中华人民共和国民法典》第1084条、第1085

条、第1086条

夫妻共同财产处理：《中华人民共和国民法典》第1087条

离婚损害赔偿：《中华人民共和国民法典》第1091条

10.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容 需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2024)京XXXX民初XX号

案由

离婚纠纷

当事人信息

答辩人

姓名：江XX

性别：男☑女口

出生日期： 1980年XX月XX日

民族：汉族

工作单位：XX公司 职务： 职员 联系电话：XXXXX 住所地(户籍所在地):河北省XX市XX区XXX街道XX小区XXX号

经常居住地：北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

委托诉讼代理人

有☑

姓名：李XX

单位：XX律师事务所

代理权限： 一般授权口

无口

职务： 律师 联系电话：XXXXX

特别授权☑

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件所有后

续程序)及收件人、电话

地址：北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

收件人：江XX

电话：XXXXX

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 传真 _邮箱 其他

否☑

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对解除婚姻关系的确认和异议

确认☑

事由：

异议口

2.对夫妻共同财产诉请的确认和

异议

确认口 异议☑

事由：北京市丰台区XX小区XX号房屋是双方婚后共同购买，登记在双方名

下，应当均分。其他同意原告诉请。

3.对夫妻共同债务诉请的确认和

异议

确认☑

事由：

异议口

4.对子女直接抚养诉请的确认和 异议

确认☑ 异议口

事由：同意江X由王XX直接抚养。

5.对子女抚养费诉请的确认和异 议

确认口 异议☑

事由：王XX提出的抚养费数额不实，应当调整为每月1500元，按月支付。

6.对子女探望权诉请的确认和异 议

确认☑

事由：

异议口

7.赔偿/补偿/经济帮助情况的确 认和异议

确认☑ 异议☑

事由：王XX关于家庭暴力的陈述不实。

8.其他事由

无

9.答辩的依据

解除婚姻关系：《中华人民共和国民法典》第1079条

子女直接抚养以及抚养费：《中华人民共和国民法典》第1084条、第1085条、

第1086条

夫妻共同财产处理：《中华人民共和国民法典》第1087条

离婚损害赔偿：《中华人民共和国民法典》第1091条

10.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司口上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构C 国有口 (控股口参股口)民营口

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日

工作单位： 职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是口方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口 股份有限公司□ 上市公司口 其他企业法人口 事业单位口 社会团体口 基金会口 社会服务机构口

机关法人口 农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法

人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口) 民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口 股份有限公司口 上市公司口 其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会☑社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法

人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□) 民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日

工作单位： 职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、

第4项；第5项至第11项为共同项)

1.给付价款(元)

元(人民币，下同；如外币需特别注明)

2.迟延给付价款的利息(违约

金 )

截至 年 月 日止，迟延给付价款的利息 元、违约金 自 之后的逾期利息、违约金，以 元为基数按照

元，

标准计算；

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金 元

违约类型：迟延履行口 不履行口 其他口

具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责

任

是口 修理口 重作口 更换口 退货口 减少价款或者报酬口

其他口：

否□

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行口 _ 日内履行完毕付款口供货口义务

判令解除合同口

确认买卖合同已于 年 月 日解除口

6.是否主张担保权利

是□

否□

内容：

7.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：

否口

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院： 保全时间：

事实与理由

1.合同的签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

出卖人(卖方):

买受人(买方):

3.买卖标的物情况(标的物名

称、规格、质量、数量等)

4.合同约定的价格及支付方式

单价 元；总价 元 ；

以现金口转账口票据口 (写明票据类型)其他口_ .方式

一次性口分期口支付

分期方式：

5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收

6.合同约定的质量标准及检验 方式、质量异议期限

7.合同约定的违约金(定金)

违约金口 元(合同条款：第 条)

定金口 元(合同条款：第 条)

迟延履行违约金口 %/日(合同条款：第 条)

8.价款支付及标的物交付情况

按期支付价款

按期交付标的物

元，逾期付款

件，逾期交付

元，逾期未付款

件，逾期未交付

元

件

9.是否存在迟延履行

是口 迟延时间 逾期付款口逾期交货□

否口

10.是否催促过履行

是口

否口

催促情况： 年 月 日通过

方式进行了催促

11.买卖合同标的物有无质量争 议

有口 具体情况：

无口

12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况

是口 具体情况：

否口

13.是否曾就标的物质量问题进 行协商

是口 具体情况

否口

14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金

利息口 元

违约金口 元

赔偿金口 元

共计 元 计算方式：

15.是否签订物的担保(抵押、

质押)合同

是口 签订时间：

否□

16.担保人、担保物

担保人：

担保物：

17.是否最高额担保(抵押、质 押 )

是口 担保债权的确定时间

担保额度：

否口

18.是否办理抵押、质押登记

是口 正式登记口

预告登记口

否口

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人： 主要内容：

否口

20.保证方式

一般保证 口

连带责任保证口

21.其他担保方式

是口 形式：

否口

22.其他需要说明的内容(可另 附页)

23.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股□) 民营□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日

工作单位： 职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、电话

地址：

收件人

电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 传真 邮 箱 其他

否口

答辩事项

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对给付价款的诉请有无异议

无口

有口 事实和理由：

2.对迟延给付价款的利息(违约 金)有无异议

无口

有□ 事实和理由：

3.对要求继续履行或是解除合同 有无异议

无口

有□ 事实和理由：

4.对赔偿因违约所受的损失有无 异议

无口

有□事实和理由：

5.对就标的物的瑕疵承担责任有 无异议

无□

有口 事实和理由：

6.对担保权利的诉请有无异议

无口

有□ 事实和理由：

7.对实现债权的费用有无异议

无口

有□ 事实和理由：

6.对其他请求有无异议

无口

有口 事实和理由：

7.对标的总额有无异议

无口

有口 事实和理由：

8.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议

1.对合同签订情况(名称、编号、 签订时间、地点)有无异议

无口

有□ 事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无口

有□事实和理由：

3.对标的物情况有无异议

无口

有口 事实和理由：

4.对合同约定的价格及支付方式 有无异议

无口

有口 事实和理由

5.对合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收有无异议

无口

有口 事实和理由：

6.对合同约定的质量标准及检验

无口

方式、质量异议期限有无异议

有□ 事实和理由：

7.对合同约定的违约金(定金) 有无异议

无口

有□ 事实和理由：

8.对价款支付及标的物交付情况 有无异议

无口

有□ 事实和理由：

9.对是否存在迟延履行有无异议

无口

有口 事实和理由：

10.对是否催促过履行有无异议

无口

有口 事实和理由：

11.对买卖合同标的物有无质量 争议有无异议

无口

有□ 事实和理由：

12.对标的物质量规格或履行方 式是否存在不符合约定的情况有 无异议

无口

有□事实和理由

13.对是否曾就标的物质量问题 进行协商有无异议

无口

有口 事实和理由：

14.对应当支付的利息、违约金、 赔偿金有无异议

无口

有□事实和理由：

15.对是否签订物的担保合同有 无异议

无口

有□事实和理由：

16.对担保人、担保物有无异议

无口

有口 事实和理由：

17.对最高额抵押担保有无异议

无口

有口 事实和理由

18.对是否办理抵押/质押登记有 无异议

无口

有口 事实和理由

19.对是否签订保证合同有无异 议

无口

有□ 事实和理由：

20.对保证方式有无异议

无口

有□事实和理由：

21.对其他担保方式有无异议

无口

有□ 事实和理由：

22.有无其他免责/减责事由

无口

有口 事实和理由：

23.其他需要说明的内容(可另附 页 )

24.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：南通XX混凝土有限公司

住所地(主要办事机构所在地):南通市通州区川XX镇XX号

注册地/登记地：南通市通州区XX镇XX号

法定代表人/主要负责人：陈XX职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口 社会团体口 基金会□社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ (控股口参股口)民营☑

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有☑

姓名：袁XX

单位：江苏XX律师事务所 职务：律师 代理权限： 一般授权口 特别授权☑

无口

联系电话：XXXXXXXXXX

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：江苏省南通市XX区XX路XX号江苏XX律师事务所

收件人：袁XX

联系电话：XXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信139XXXXXX微信139XXXXXX传真

邮箱XXX@QQ.COM其他

否□

被告(法人、非法人组织)

名称：上海XX集团建筑工程有限公司

住所地(主要办事机构所在地):上海市宝山区XX路XX幢XX号 注册地/登记地：上海市宝山区XX路XX幢XX号

法定代表人/主要负责人：黄XX职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有☑ (控股☑参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女口 出生日期： 年 民族：

工作单位：

月 日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、

第4项；第5项至第11项为共同填写项)

1.给付价款(元)

2395801.28元(人民币，下同；如外币需特别注明)

2.迟延给付价款的利息(违约金)

以2395801.28元为基数，自2020年6月8日起按照年利率6%标准计算；

是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金 元

违约类型：迟延履行口 不履行口 其他口

具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责任

是口 修理□重作口 更换口 退货□ 减少价款或者报酬口

其他口：

否口

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行口 日内履行完毕付款口供货□义务

判令解除买卖合同☑

确认买卖合同已于 年月日解除口

6.是否主张担保权利

是口

否☑

内容：

7.是否主张实现债权的费用

是☑

否□

费用明细：律师费100000元

8.其他请求

9.标的总额

2558026.47(暂计至2020年11月16日起诉时)

10.请求依据

合同约定：《南通XX项目商品混凝土买卖合同》第六条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第五百六十二条、五百六十三条、五百 六十六条、第六百二十六条、第六百二十八条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ (合同条款：第 款)

无☑

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否☑

申请诉讼保全：是口 否☑

保全法院： 保全时间：

事实和理由

1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)

2019年9月16日签订《南通XX项目商品混凝土买卖合同》

2.签订主体

出卖人(卖方):南通XX混凝土有限公司

买受人(买方):上海XX集团建筑工程有限公司

3.买卖标的物情况(标的物名称、 规格、质量、数量等)

GBXXX混凝土XXX吨

4.合同约定的价格及支付方式

单价 元；总价 元；币种：

以现金☑转账☑票据口_ (写明票据类型)其他口 方式： 一次性口 分期☑支付

分期方式：每月最后一日根据实际使用数量结账

5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收

由卖方负责将混凝土运送至指定交付地点

6.合同约定的质量标准及检验方 式、质量异议期限

混凝土应符合GBXXX标准，质量异议期为收货后15日

7.合同约定的违约金(定金)

定金口 元(合同条款：第 条)

违约金口 元(合同条款：第条)

迟延履行违约金☑银行同期活期存款利率%/日(合同条款：第六条)

8.价款支付及标的物交付情况

支付价款： 6950000元，逾期付款 元，逾期未付款2395801.28元

交付标的物：已交付金额为9345801.28元的混凝土；逾期交付 件，逾期未

交付 件

9.是否存在迟延履行

是☑迟延时间： 逾期付款☑逾期交货口

否□

10.是否催促过履行

是☑催促情况：2020年3月24日、2020年5月13日，先后通过发送催款 函件方式进行了催促

否口

11.买卖合同标的物有无质量争 议

有□ 具体情况：

无☑

12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况

是口 具体情况：

否☑

13.是否曾就标的物质量问题进 行协商

是口 具体情况：

否☑

14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金

利息☑62225.19元

违约金口 元

赔偿金口 元

共计62225.19元(暂计至2020年11月16日起诉时))

计算方式：利息：2395801.28元*0.06/365*158日=62225.19元

15.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口 签订时间：

否☑

16.担保人、担保物

担保人：

担保物

17.是否最高额担保(抵押、质押)

是口 担保债权的确定时间：

担保额度：

否☑

18.是否办理抵押、质押登记

是口 正式登记□

预告登记口

否☑

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否☑

20.保证方式

一般保证 □

连带责任保证口

21.其他担保方式

是口 形式： 签订时间：

否☑

22.其他需要说明的内容(可另附 页 )

23.证据清单(可另附页)

后附证据清单

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2023)沪OX民初XX号

案由

买卖合同纠纷

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：上海XX集团建筑工程有限公司

住所地(主要办事机构所在地):上海市宝山区XX路XX幢XX号 注册地/登记地：上海市宝山区XX路XX幢XX号

法定代表人/主要负责人：黄XX 职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有☑ (控股口参股☑)民营□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有☑

姓名：王XX

单位：上海XX集团建筑工程有限公司 职务：员工 联系电话：XXXXXXXXX 代理权限： 一般授权☑特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话

地址：上海市宝山区XX路XX幢XX号

收件人：王XX

联系电话：XXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信 微信 其他

否□

传真 邮箱XXX@QQ.COM

答辩事项

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对给付价款的诉请有无异议

无口

有☑事实和理由：案涉工程至今尚未结束，原告诉请要求答辩人支付全部 合同款项的要求无合同依据，也没有法律依据。

2.对迟延给付价款的利息(违约 金)有无异议

无口

有☑事实和理由：原告诉请按照年利率6%的标准支付逾期付款利息的标准 过高，根据双方的合同约定，应当以中国人民银行同期活期存款利率来计算 原告的诉请有违双方当事人的意思表示。

3.对要求继续履行或是解除合同 有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人已经支付了全部货款的74.36%,基本履行了合同 义务，且剩余的526641.02元也准备马上支付，不属于合同法规定的迟延履 行主要给付义务，亦不属于根本违约，不符合合同解除的条件。

4.对赔偿因违约所受的损失有无 异议

无口

有☑事实和理由：原告诉请按照年利率6%的标准支付逾期付款利息的标准 过高，根据双方的合同约定，应当以中国人民银行同期活期存款利率来计算。

5.对就标的物的瑕疵承担责任有 无异议

无口

有□事实和理由：

6.对担保权利的诉请有无异议

无口

有□事实和理由：

7.对实现债权的费用有无异议

无口

有☑事实和理由：原告无证据证明其实际支付了100000元律师费，该主张 无事实依据。

6.对其他请求有无异议

无口

有□事实和理由：

7.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：同意支付原告526641.02元，不同意原告的其余诉讼请 求。

8.答辩依据

合同约定：《南通XX项目商品混凝土买卖合同》第四条、第九条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第四百六十五条

事实与理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对合同签订情况(名称、编号、 签订时间、地点)有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

3.对标的物情况有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

4.对合同约定的价格及支付方式

有无异议

无☑

有口 事实和理由：

5.对合同约定的交货时间、地点、

方式、风险承担、安装、调试、

验收有无异议

无☑

有口 事实和理由

6.对合同约定的质量标准及检验

方式、质量异议期限有无异议

无☑

有口 事实和理由：

7.对合同约定的违约金(定金)

有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人已经向原告支付了相应的货款，并未构成违约

8.对价款支付及标的物交付情况

有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

9.对是否存在迟延履行有无异议

无口

有☑事实和理由：被告未迟延履行支付价款义务。

10.对是否催促过履行有无异议

无☑

有口 事实和理由

11.对买卖合同标的物有无质量

争议有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

12.对标的物质量规格或履行方 式是否存在不符合约定的情况有

无异议

无☑

有□ 事实和理由：

13.对是否曾就标的物质量问题

进行协商有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

14.对应当支付的利息、违约金、

赔偿金有无异议

无口

有☑事实和理由：合同尚在履行期限内，被告不够成违约；且原告主张的

逾期利率过高，不符合合同约定。

15.对是否签订物的担保合同有

无异议

无口

有□ 事实和理由：

16.对担保人、担保物有无异议

无口

有□ 事实和理由：

17.对最高额抵押担保有无异议

无口

有口 事实和理由：

18.对是否办理抵押/质押登记有

无异议

无口

有口 事实和理由：

19.对是否签订保证合同有无异

议

无口

有□ 事实和理由：

20.对保证方式有无异议

无口

有□ 事实和理由：

21.对其他担保方式有无异议

无口

有□事实和理由

22.有无其他免责/减责事由

无口

有□事实和理由：

23.其他需要说明的内容(可另附 页 )

24.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。’

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口

不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ (控股口参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口 出生日期： 年 工作单位：

月 日

职务：

民族：

联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的 专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至 年 月 日止，尚欠本金 元(人民币，下同；如外币需

特别注明);

2.利息(复利、罚息)

截至 年 月 日止，欠利息 元、复利 元、罚息(违约金)

元； 计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是口否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是口 提前还款(加速到期)□/解除合同口

否口

4.是否主张担保权利

是口

否□

内容：

5.是否主张实现债权的费用

是口 明细：

否□

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人

借款人：

3.借款金额

约定：

实际发放：

4.借款期限

是否到期： 是口否□

约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止

5.借款利率

利率口 %/年(季/月)(合同条款：第 条) 逾期上浮口 %/年(合同条款：第 条)

复利口 (合同条款：第 条)

罚息(违约金)□ %/年(合同条款：第

条 )

6.借款发放时间

年 月 日， 元。

7.还款方式

等额本息口

等额本金口

到期一次性还本付息口

按月计息、到期一次性还本口

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金： 元

已还利息： 元，还息至 年 月 日

9.是否存在逾期还款

是□ 逾期时间： 至今已逾期

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口

否口

签订时间：

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是□

否口

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是口 正式登记口

预告登记口

否□

14.是否签订保证合同

是口 签订时间： 保证人：

主要内容：

否口

15.保证方式

一般保证 口

连带责任保证口

16.其他担保方式

是口

否口

形式： 签订时间：

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。’

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口) 民营□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对本金有无异议

无口

有□ 事实和理由：

2.对利息(复利、罚息)有无异

议

无口

有口 事实和理由：

3.对提前还款或解除合同有无异 议

无口

有口 事实和理由：

4.对担保权利诉请有无异议

无口

有□ 事实和理由：

5.对实现债权的费用有无异议

无口

有□ 事实和理由：

6.对其他请求有无异议

无口

有□ 事实和理由：

7.对标的总额有无异议

无口

有□ 事实和理由：

8.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)有无异议

无口

有□事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无口

有口 事实和理由：

3.对借款金额有无异议

无口

有□事实和理由：

4.对借款期限有无异议

无口

有口 事实和理由：

5.对借款利率有无异议

无口

有□ 事实和理由：

6.对借款发放时间有无异议

无口

有□ 事实和理由：

7.对还款方式有无异议

无口

有□事实和理由：

8.对还款情况有无异议

无口

有口 事实和理由：

9.对是否逾期还款有无异议

无口

有□ 事实和理由

10.对是否签订物的担保合同有 无异议

无口

有口 事实和理由：

11.对担保人、担保物有无异议

无口

有□ 事实和理由：

12.对最高额抵押担保有无异议

无口

有□ 事实和理由：

13.对是否办理抵押/质押登记有

无异议

无口

有□事实和理由：

14.对是否签订保证合同有无异 议

无口

有□事实和理由：

15.对保证方式有无异议

无口

有口 事实和理由

16.对其他担保方式有无异议对

无口

有□ 事实和理由：

17.有无其他免责/减责事由

无口

有口 事实和理由：

18.其他需要说明的内容(可另附 页 )

无口

有□ 内容：

19.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：浙江×××银行股份有限公司

住所地(主要办事机构所在地):安吉县×××路1号

注册地/登记地：安吉县×××路1号

法定代表人/主要负责人：马×× 职务：行长 联系电话：××××××

××

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司☑上市公司口其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有☑(控股☑参股口) 民营□

委托诉讼代理人

有☑

姓名：李××

单位：浙江×××银行股份有限公司 职务：职员 联系电话：×××

代理权限： 一般授权☑特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：安吉县×××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是☑ 方式：短信 微信__ 传真_ 邮 箱XXX@QQ.COM 其他

否□

名称：安吉××公司

住所地(主要办事机构所在地):浙江省安吉县××街道××号 注册地/登记地

法定代表人/主要负责人： 杨×× 职务：总经理 联系电话：×××××

统一社会信用代码：

被告(法人、非法人组织)

类型：有限责任公司☑股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营☑

被告(自然人)

姓名：沈××

性别：男□女☑

出生日期：1955年5月25日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):浙江省安吉县

经常居住地：浙江省安吉县××街道××社区×号

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至2023年2月10日止，尚欠本金590065.94元(人民币，下同);

2.利息(复利、罚息)

截至2023年2月10日止，欠利息46261.85元、复利678.52元、罚息(违 约金)31183.33元

是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是□提前还款(加速到期)□/解除合同口

否☑

4.是否主张担保权利

是☑ 内容：(写明担保人、担保范围、担保金额、担保类型等)沈××履 行保证责任归还担保本金590065.94元及利息、罚息、复息(暂计至2023年 2月10日为46261.85元，自2023年2月11日起以未还本金为基数按年利率

6%加收50%计收罚息，对欠付利息按罚息利率计收复息，至款清之日止)

否□

5.是否主张实现债权的费用

是☑ 费用明细：律师费、财产保全费(已实际发生为准)

否□

6.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

7.标的总额

636327.79元(暂计至2023年2月10日)

8.请求依据

合同约定：《流动资金循环借款合同》第3条、第8条等，《保证函》

法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干 规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百零五

条、第二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有☑合同条款及内容：第15条，发生争议由被告所在地人民法院管辖

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否☑

申请诉讼保全：是☑ 否口

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2019年7月16日，在原告所在地签订《流动资金循环借款合同》

2.签订主体

贷款人：安吉××银行××支行

借款人：安吉××公司

3.借款金额

约定：最高融资限额1000000元整

实际发放：600000元

4.借款期限

是否到期：是☑否□

约定期限：2019年7月16日起至2022年7月15日止

5.借款利率

利率☑6%/年(季/月)(合同条款：第3条)

逾期上浮☑ 9%/年(合同条款：第8条)

复利口 (合同条款：第 条)

罚息(违约金)☑9%/年(合同条款：第8条)

6.借款发放时间

2021年8月18日，发放200000元

2021年11月12日，发放400000元

等额本息口

7.还款方式

等额本金口

到期一次性还本付息口

按月计息、到期一次性还本☑

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金：0元

已还利息：0元，还息至 年 月 日

9.是否存在逾期还款

是☑逾期时间：2022年7月16日至起诉时已逾期209天

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是□ 签订时间：

否☑

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否☑

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□正式登记口

预告登记口

否☑

14.是否签订保证合同/保函

是☑签订时间：2019年7月16日 保证人：沈××

主要内容：沈××出具《保证函》一份，具体内容为(保证范围、保 证期间等):保证期间为两年，保证担保范围为贷款本金、利息(包括罚息、

复息)以及实现债权的费用等

否口

15.保证方式

一般保证 口

连带责任保证☑

16.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否☑

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

截至2023年2月10日，安吉长丰公司尚欠原告本金591666.36元、利息14400 元、罚息31183.33元、利息的复息678.52元。此后，安吉长丰公司曾于2023 年6月30日归还本金1600.42元。

18.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2023)浙×××民初×××号

案由

金融借款合同纠纷

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构C 国有□ (控股口参股口)民营□

答辩人(自然人)

姓名：沈××

性别：男口女☑

出生日期：1955年5月25日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):浙江省安吉县

经常居住地：浙江省安吉县××街道××社区×号

委托诉讼代理人

有☑

姓名：杨××

单位：浙江××律师事务所 职务：律师 联系电话：136×××××× 代理权限： 一般授权☑特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、电话

地址：浙江省安吉县××街道××社区×号

收件人：杨××

电话：136×××××

是否接受电子送达

是☑ 方 式 ： 短 信 微 信 传 真 邮 箱XXX@QQ.COM

其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对本金有无异议

无口

有□事实和理由：

2.对利息(复利、罚息)有无异

议

无口

有□事实和理由： 合同未约定复利，不应支付复利。

3.对提前还款或解除合同有无异 议

无口

有口 事实和理由：

4.对担保权利诉请有无异议

无口

有☑事实和理由： 一、被告对于贷款并不知情。二、被告不应承担罚息和

复息，所签署的保证函中仅要求对利息承担保证责任，未提及需要对罚息、 复息承担保证责任，且担保合同或者主合同他其实都是格式条款，银行未做 醒目提示，也未明确说明担保范围。三、根据主合同的约定，未明确复利计 算依据，故只能按照利息为基数来计算，不能把罚息作为计算基础。

5.对实现债权的费用有无异议

无口

有口 事实和理由：

6.对其他请求有无异议

无口

有☑事实和理由： 诉讼费用由法院判决

7.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：同对原告诉请担保权利的意见。

8.答辩依据

合同约定：《流动资金循环借款合同》,《保证函》

法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典)时间效力若干 规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第 二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点)有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情

2.对签订主体有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情

3.对借款金额有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情。

4.对借款期限有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情

5.对借款利率有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情。

6.对借款发放时间有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情。

7.对还款方式有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情

8.对还款情况有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人不知情

9.对是否逾期还款有无异议

无☑

有☑事实和理由：答辩人不知情

10.对是否签订物的担保合同有 无异议

无□

有口 事实和理由：

11.对担保人、担保物有无异议

无口

有口 事实和理由：

12.对最高额抵押担保有无异议

无口

有口 事实和理由：

13.对是否办理抵押/质押登记有

无异议

无口

有□ 事实和理由：

14.对是否签订保证合同/保函有 无异议

无口

有☑事实和理由： 一、被告对于贷款并不知情。二、被告不应承担罚息和

复息，所签署的保证函中仅要求对利息承担保证责任，未提及需要对罚息、 复息承担保证责任，且担保合同或者主合同他其实都是格式条款，银行未做 醒目提示，也未明确说明担保范围。三、根据主合同的约定，未明确复息计 算依据，故只能按照利息为基数来计算，不能把罚息作为计算基础。

15.对保证方式有无异议

无☑

有□ 事实和理由：

16.对其他担保方式有无异议

无口

有□事实和理由：

17.有无其他免责/减责事由

无口

有□ 内容：

18.其他需要说明的内容(可另附 页 )

19.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

证件类型：居民身份证口律师执业证口

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 传真 邮 箱 其他

否口

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：

职务：

联系电话：

被告(法人、非法人组织)

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 民族：

工作单位：

月 日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.物业费

截至 年 月 日止，尚欠物业费 元

2.违约金

截至 年 月 日止，欠逾期物业费的违约金 元

是否请求支付至实际清偿之日止：是口否□

3.其他请求

4.标的总额

5.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院： 保全时间：

事实和理由

1.物业服务合同或前期物业服务 合同签订情况(名称、编号、签

订时间、地点等)

2.签订主体

业主/建设单位：

物业服务人：

3..物业项目情况

坐落位置：

面积：

所有权人：

4.约定的物业费标准

5.约定的物业服务期限

年 月 日起至 年 月 日止

6.约定的物业费支付方式

7.约定的逾期支付物业费违约金 标准

8.被告欠付物业费数额及计算方 式

欠付物业费数额：

具体计算方式：

9.被告应付违约金数额及计算方 式

应付违约金数额：

具体计算方式：

10.催缴情况

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

12.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股口)民营□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女□ 出生日期： 年 民族：

工作单位：

月 日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

工作单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 邮 箱 其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对物业费有无异议

无口

有□事实和理由：

2.对违约金有无异议

无口

有□事实和理由：

3.对其他请求有无异议

无口

有□ 事实和理由：

4.对标的总额有无异议

无口

有□ 事实和理由：

5.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对物业服务合同或前期物业服 务合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)有无异议

无口

有□ 事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无口

有□ 事实和理由：

3.对物业项目情况有无异议

无口

有□事实和理由：

4.对物业费标准有无异议

无口

有□事实和理由

5.对物业服务期限有无异议

无口

有口 事实和理由：

6.对物业费支付方式有无异议

无口

有口 事实和理由

7.对逾期支付物业费违约金标准

有无异议

无口

有□事实和理由：

8.对欠付物业费数额及计算方式

有无异议

无口

有口 事实和理由：

9.对应付违约金数额及计算方式

有无异议

无口

有□ 事实和理由：

10.对催缴情况有无异议

无口

有□ 事实和理由：

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

无口

有□

内容：

12.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：北京市×××物业管理有限公司

住所地(主要办事机构所在地):北京市××区××路1号

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：郭××: 职务：经理 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营☑

委托诉讼代理人

有☑

姓名：李××

单位：北京市×××物业管理有限公司职务：职员 联系电话：×××× 代理权限： 一般授权☑特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：北京市××区××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是☑方式：短信_ ××××_微信 传真 邮箱

其 他

否□

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地

被告(法人、非法人组织)

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营C

被告(自然人)

姓名：杨××

性别：男☑女□

出生日期：××××年××月××日

民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):北京市西城区××街道××社区×号

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人□ 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.物业费

截至2023年12月31日止，尚欠物业费24046.8元

2.违约金

截至2023年12月31日止，欠逾期物业费的违约金15433.1元

是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□

3.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

4.标的总额

39479.9元(暂计至2023年12月31日)

5.请求依据

合同约定：《XXX前期物业服务协议》第15条、第20条等

法律规定：《中华人民共和国民法典》第九百三十七条、第九百三十九条、第

九百四十四条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无☑

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否☑

申请诉讼保全：是口 否☑

保全法院： 保全时间：

事实和理由

1.物业服务合同或前期物业服务 合同签订情况(名称、编号、签

订时间、地点等)

2015年5月18日，杨××与北京市×××物业管理有限公司签订《北京市前

期物业服务合同》

2.签订主体

业主/建设单位：杨××

物业服务人：北京市×××物业管理有限公司

3..物业项目情况

坐落位置：北京市西城区××街道××社区×号

面积：138.2平方米 所有权人：杨××

4.约定的物业费标准

6元/月/平米

5.约定的物业服务期限

2015年5月20日起至本物业成立业主委员会并选聘新的物业服务企业并与

新的物业服务企业签订物业服务合同生效之日止

6.约定的物业费支付方式

业主办理入住手续时预付一年的物业服务费，此后均预付一年的物业费，具

体时间为每年的4月1日

7.约定的逾期支付物业费违约金 标准

业主未能按时足额缴纳物业服务费，应当按欠费总额日千分之三的标准支付

违约金

8.被告欠付物业费数额及计算方 式

欠付物业费数额：24046.8元

具体计算方式：138.2平方米*6元/月/平米*29月(自2021年8月1日至2023

年12月31日)

9.被告欠应付违约金数额及计算 方式

应付违约金数额：15433.1元

具体计算方式：24046.8元*3%/天*333天(自2021年8月1日至2022年12

月31日)

10.催缴情况

多次上门催缴，并在被告门口张贴催费书面通知

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

无

12.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地);

注册地/登记地

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口) 民营□

答辩人(自然人)

姓名：杨××

性别：男☑女□

出生日期：××××年××月××日

民族：汉族

工作单位：无 职务：无 联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):北京市西城区××街道××社区×号

经常居住地：

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无☑

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：北京市西城区××街道××社区×号

收件人：杨××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是☑ 方式：短信_ ××××_微信 邮箱_ 其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对物业费有无异议

无口

有☑事实和理由：原告提供的物业服务不达标，物业费应打折收取

2.对违约金有无异议

无口

有☑事实和理由：不是恶意拖欠物业服务费，而是希望通过这种方式促进

物业公司改进服务。

3.对其他请求有无异议

无口

有☑事实和理由：诉讼费应当原告承担或者双方分担。

4.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：因为原告的服务“打折”了，物业费也应当打折收取

不应交违约金。

5.答辩依据

合同约定：合同第5条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第九百四十二条

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对物业服务合同或前期物业服 务合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)有无异议

无☑

有□ 事实和理由

2.对签订主体有无异议

无☑

有口 事实和理由：

3.对物业项目情况有无异议

无☑

有□事实和理由

4.对物业费标准有无异议

无☑

有□事实和理由

无☑

5.对物业服务期限有无异议

有口 事实和理由：

6.对物业费支付方式有无异议

无☑

有口 事实和理由：

7.对逾期支付物业费违约金标准

有无异议

无☑

有□事实和理由：

8.对欠付物业费数额及计算方式

有无异议

无口

有☑事实和理由：未交纳物业费是因为原告提供的物业服务严重不达标：

1.小区内有业主养大型宠物犬不栓绳，多次反映，物业均未管理；2.计入公 摊的大堂被不当占用；3.垃圾清理不及时；4.催收物业费的方式过于粗暴。

原告提供的物业服务不达标，所以物业费也应打折收取

9.对应付违约金数额及计算方式

有无异议

无口

有☑事实和理由：不是恶意拖欠物业服务费，而是希望通过这种方式促进

物业公司改进服务，是在行使抗辩权，不是违约，所以不应支付违约金。

10.对催缴情况有无异议

无☑

有口 事实和理由：

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

无☑

有□

内容

12.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与 案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重 要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司口上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有□ (控股口参股口)民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期： 年 月 日

工作单位： 职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信_ 传真 邮箱 其他

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营口

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司口 上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.透支本金

截至 年 月 日止，尚欠本金 元(人民币，下同；如为外币

需特别注明);

2.利息、罚息、复利、滞纳金、 违约金、手续费等

截至 年 月 日止，欠利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费 等共计 元

自 年 月 日之后的利息、罚息、复利、滞纳金、违约金以及手续费等

各项费用按照信用卡领用协议计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张担保权利

是口 内容：

否口

4.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细

否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是口

否□

事实和理由

1.信用卡办理情况(信用卡卡号、 信用卡登记权利人、办卡时间、 办卡行等)

2.信用卡合约的主要约定

透支金额：

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准

违约责任：

解除条件：

3.是否对被告就信用卡合约主要

条款进行提示注意、说明

是口 提示说明的具体方式以及时间地点：

否口

4.被告已还款金额

元

5.被告逾期未还款金额

逾期时间：

截至 年 月 日，被告 元、复利 元、滞纳金

欠付信用卡本金 元、利息 元、违约金 元、手续费

元、罚息

元

6.是否向被告进行通知和催收

是口 具体情况：

否□

7.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是□ 签订时间：

否口

8.担保人、担保物

担保人：

担保物：

9.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

10.是否办理抵押、质押登记

是□正式登记口

预告登记□

否口

11.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

12.保证方式

一般保证 口

连带责任保证口

13.其他担保方式

是口

否口

形式：

签订时间：

14.其他需要说明的内容(可另附 页 )

15.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与 案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重 要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司口其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股口)民营□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权□特别授权口

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对透支本金有无异议

确认口

异议口内容：

2.对利息、罚息、复利、滞纳金、 违约金、手续费等有无异议

确认口

异议□内容

3.对担保权利诉请有无异议

确认口

异议口内容：

4.对实现债权的费用有无异议

无口

有□ 事实和理由：

5.对其他请求有无异议

无口

有□ 事实和理由：

6.对标的总额有无异议

无口

有□ 事实和理由：

7.答辩依据

合同约定

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对信用卡办理情况有无异议

确认口

异议□事实和理由

2.对信用卡合约的主要约定有无 异议

确认口

异议口事实和理由：

3.对原告对被告就信用卡合约主 要条款进行提示注意、说明的情 况有无异议

确认口

异议口事实和理由

4.对被告已还款金额有无异议

确认口

异议口事实和理由：

5.对被告逾期未还款金额有无异 议

确认口

异议口 事实和理由：

6.对是否向被告进行通知和催收 有无异议

确认口

异议口事实和理由：

7.对是否签订物的担保合同有无 异议

无口

有□ 事实和理由：

8.对担保人、担保物有无异议

无口

有□事实和理由：

9.对最高额抵押担保有无异议

无口

有□事实和理由

10.对是否办理抵押/质押登记有 无异议

无口

有□ 事实和理由：

11.对是否签订保证合同有无异 议

无口

有□ 事实和理由：

12.对保证方式有无异议

无口

有□事实和理由：

13.对其他担保方式有无异议

无口

有□事实和理由：

14.有无其他免责/减责事由

无口

有口 事实和理由：

15.其他需要说明的内容(可另附 页 )

16.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与 案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重 要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告

名称：XX银行股份有限公司信用卡中心

住所地(主要办事机构所在地):上海市浦东新区XX路XX号

注册地/登记地：上海市浦东新区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：王XX 职务：总经理联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司☑上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口 基金会□社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口 个人独资企业口 合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有☑ (控股☑参股□)民营□

委托诉讼代理人

有☑

姓名：唐XX

单位：上海XX律师事务所 职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXX

代理权限： 一般授权☑特别授权口

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、

二审、再审所有后续程序)

地址：上海市浦东新区XX路XX街道上海XX律师事务所

收件人：唐XX

联系电话：XXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑ 方式：短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真XXXXXX

邮箱XXX@QQ.COM其他

否□

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

被告(法人、非法人组织)

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：林XX

性别：男☑女□

出生日期：19XX年XX月XX日

民族：X族

工作单位：XX公司 职务：职员 联系电话：XXXXXXXXXX 住所地(户籍所在地):河南省新密市

经常居住地：上海市浦东区XX巷XX弄XX号

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.透支本金

截至年2021年10月9日止，尚欠本金39958.51元；

2.利息、罚息、复利、滞纳金、

违约金、手续费等

截至2021年10月9日止，欠利息、违约金、手续费等共计18168.14元；自 2021年10月10日之后的逾期利息计算至实际清偿之日止，计算方式：

透支款58126.65元×0.5‰×天数

明细：截至2021年10月9日止，被告林XX欠利息4440.19元、违约金11486.96

元、账单分期手续费2240.99元。

3.是否主张担保权利

是口

否☑

4.是否主张实现债权的费用

是☑费用明细：律师费(以实际发生数额为准)

否□

6.其他请求

7.标的总额

58126.65元

8.请求依据

合同约定：《XX银行信用卡领用协议》

法律规定：《中华人民共和国民法典》第六百七十四条、第六百七十五条、第 六百七十六条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有☑合同条款及内容：如发生纠纷向人民法院起诉解决

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 保全法院： 保全时间：

否☑

申请诉讼保全：是口

否☑

事实和理由

1.信用卡办理情况(信用卡卡

号、信用卡登记权利人、办卡时

间、办卡行等)

20XX年XX月XX日，林XX携带身份证件来我行申领信用卡，并签署了《XX

银行信用卡领用协议》

2.信用卡合约的主要约定

透支金额：50000元

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准：从交易记账日

起至还款记账日止计收透支利息，日利率为万分之五。

违约责任：按照当月最低还款额未还部分的5%计算。

解除条件：

3.是否对被告就信用卡合约主

要条款进行提示注意、说明

是☑ 提示说明的具体方式以及时间地点：《XX银行信用卡领用协议》中 标红部分内容，并口头告知。

否□

4.被告已还款金额

0元

5.被告逾期未还款金额

逾期时间： 日

截至2021年10月9日，被告林XX欠付信用卡本金39958.51元、利息4440.19 元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金11486.96元、手续费2240.99

元

6.是否向被告进行通知和催收

是☑ 具体情况：2021年7月8日通过我行客服电话95XXX与林XX在 我行预留手机号XXXXXXXX通话，告知其已逾期；2021年7月9日通过EMS 向林XX在我行预留地址邮寄催收函。

否口

7.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口 签订时间：

否☑

8.担保人、担保物

担保人：

担保物：

9.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否☑

担保债权的确定时间：

担保额度：

10.是否办理抵押、质押登记

是口正式登记口

预告登记口

否☑

11.是否签订保证合同

是口 签订时间： 保证人：

主要内容：

否☑

12.保证方式

一般保证口

连带责任保证口

13.其他担保方式

是□ 形式：签订时间：

否☑

14.其他需要说明的内容(可另 附页)

15.证据清单(可另附页)

后附证据清单

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与 案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重 要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营口

答辩人(自然人)

姓名：林XX

性别：男☑女口

出生日期：19XX年XX月XX日 民族：X族

工作单位：XX公司 职务：职员 联系电话：XXXXXXXXX

住所地(户籍所在地):河南省新密市

经常居住地：上海市浦东区XX巷XX弄XX号

经常居住地：上海市浦东区XX巷XX弄XX号

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般代理口 特别代理口

无☑

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话

地址：上海市浦东区XX巷XX弄XX号

收件人：林XX

联系电话：XXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信139XXXXXX微信139XXXXXX传真 邮箱 其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对透支本金有无异议

无☑

有□事实和理由：

2.对利息、罚息、复利、滞纳金、

违约金、手续费等有无异议

无口

有□事实和理由：答辩人对违约金、手续费等约定并不知情。

3.对担保权利诉请有无异议

无口

有□ 事实和理由：

4.对实现债权的费用有无异议

无口

有□事实和理由：

5.对其他请求有无异议

无口

有□ 事实和理由：

6.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人仅应归还本金。

7.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对信用卡办理情况有无异议

无☑

有□事实和理由：

2.对信用卡合约的主要约定有无

异议

无口

有□事实和理由：答辩人对违约金、手续费等内容并不知情，不应承担这

些费用；且利息、违约金、手续费等费用标准过高。

3.对原告对被告就信用卡合约主 要条款进行提示注意、说明的情

况有无异议

无口

有☑事实和理由：原告并未就相关违约金、手续费等条款进行说明。

4.对被告已还款金额有无异议

无口

有□事实和理由：

5.对被告逾期未还款金额有无异

议

无☑

有口 事实和理由

6.对是否向被告进行通知和催收

有无异议

无口

有□ 事实和理由：答辩人并未收到过原告的催款通知。

7.对是否签订物的担保合同有无

异议

无口

有□ 事实和理由：

8.对担保人、担保物有无异议

无口

有□ 事实和理由：

9.对最高额抵押担保有无异议

无口

有□事实和理由：

10.对是否办理抵押/质押登记有

无异议

无口

有口 事实和理由：

11.对是否签订保证合同有无异

议

无口

有□事实和理由：

12.对保证方式有无异议

无口

有□ 事实和理由：

13.对其他担保方式有无异议

无口

有□ 事实和理由：

14.有无其他免责/减责事由

无口

有☑事实和理由：因疫情原因，收入中断，故不能及时还款。

15.其他需要说明的内容(可另附 页 )

16.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另 附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□ 出生日期： 年 民族：

工作单位：

月 日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权□特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否口

被告(保险公司或其他法人、非

法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地);

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费

年 月日至 年 月 日期间在 医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费 元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□ 无口

2.护理费

住院护理 天支付护理费 短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有口

元(或护理人员发生误工费 元),或遵医嘱

无口

3.营养费

营养费 元

病例资料：有口 无口

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费

病例资料：有口

元

无口

5.误工费

年 月 日至 年 月 日误工费 元

6.交通费

交通费 元

交通费凭证：有口 无口

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金 元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费 元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金 元，丧葬费 元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金 元

11.其他费用

主张 费用 元

事实和理由

1.交通事故发生情况

2.交通事故责任认定

3.机动车投保情况

4.其他情况及法律依据

5.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另 附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期： 年 月 日

民族

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

答辩人(保险公司或其他法人、

非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信_ 传真 邮 箱 其他

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对交通事故事实有无异议

无口

有□事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无口

有口 事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无口

有□ 事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无口

有口 事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无口

有□ 事实和理由：

6.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另 附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：张三(以下据实填写)

性别：男口女口

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有☑

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是 口 方 式 ： 短 信 _ 微信 _传真_ 邮 箱 其 他

否口

被告(保险公司或其他法人、非

法人组织)

名称：某保险公司(以下据实填写)

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口

事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费5万元(以下据实填

写 )

年 月 日至 年 月 日期间在 医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费 元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□ 无□

2.护理费

住院护理 天支付护理费

短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有口

元(或护理人员发生误工费 元),或遵医嘱

无口

3.营养费

营养费 元

病例资料：有口 无口

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费 病例资料：有□

元

无口

5.误工费

年 月 日至 年 月 日误工费 元

6.交通费

交通费 元

交通费凭证：有口 无口

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金 元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费 元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金 元，丧葬费 元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金 元

11.其他费用

主张 费用 元

事实和理由

1.交通事故发生情况

××年××月××日××时××分在××(事故发生地点),被告驾驶的车 牌号为××的车辆与原告(或驾驶车牌号为××车辆)发生交通事故，导致 原告受伤(或车辆、财物受损)

2.交通事故责任认定

本次事故经××警察大队出具××号道路交通事故认定书，认定在本次事故 中原告负××责任、被告负××责任

3.机动车投保情况

被告驾驶车牌号为××的车辆在被告××保险公司投保保险，其中，交强险 ××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止；第三者责 任险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止。

4.其他情况及法律依据

原告经济损失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取强制措施或羁押地

点，是否采取保全措施等。

5.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另 附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任

案号

案由

机动车交通事故责任纠纷

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：李四

性别：男口女口

出生日期： 年

民族：

工作单位：

月 日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

答辩人(保险公司或其他法人、

非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信 _邮箱 其他

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对交通事故事实有无异议

无☑

有□事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无☑

有□事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无☑

有口 事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无口

有□ 事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无口

有☑事实和理由：

6.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是口 方式：短信 微信_ 传真_ 邮 箱 其他

否口

被告

名称

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是口 否□

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是口 否□

明细：

3.是否主张加班费

是口 否□

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是口 否□

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是口 否□

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补

偿

是□ 否□

明细：

7.是否主张违法解除劳动合同赔

偿金

是口 否□

明细：

8.本表未列明的其他请求

9.诉讼费用承担

(金额及具体主张)

10.是否已经申请诉前保全

是口

保全法院：

保全文书：

否口

事实和理由

1.劳动合同签订情况

(合同主体、签订时间、地点、合同名称等)

2.劳动合同履行情况

(入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及 工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及 工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假

等 )

3.解除或终止劳动关系情况

(解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等)

4.工伤情况

(发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等)

5.劳动仲裁相关情况

(申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等)

6.其他相关情况

(如是否农民工)

7.诉请依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

8.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要

内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由