上海野生动物园“10.17”其他伤害死亡事故调查报告
2020年10月17日16时30分左右，浦东新区南六公路178号上海野生动物园猛兽区（熊区）发生一起其他伤害事故，造成一人死亡。
事故发生后，市领导高度重视。市委副书记、市长龚正作出指示，要求抓紧处置，防止次生灾害，做好伤员救治、应急救援等工作。市委常委、浦东新区区委书记翁祖亮作出指示，要求查明原因，依法处理。副市长陈通到场指导应急救援工作并要求立即成立事故调查组，查明事故原因，做好善后工作。市政府副秘书长、浦东新区区委副书记、区长杭迎伟要求区应急、公安、文旅等部门会同属地和野生动物园方抓紧施救，妥善处置，做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，以及新区人民政府的授权，浦东新区应急管理局牵头，会同浦东新区总工会、上海市公安局浦东分局、浦东新区文体旅游局、宣桥镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.上海野生动物园发展有限责任公司（以下简称：野生动物园），成立于1995年3月14日；统一社会信用代码：91310115132234933F；住所：浦东新区宣桥镇南六公路178号；公司类型：有限责任公司(国有控股)；经营范围：野生动物展览，驯养，繁殖，表演和野生动物产品加工；苗木，花卉，盆景培育及销售；餐饮；旅游纪念品，烟酒，食品，百货，动物饲料销售；绿化工程等。
2.上海石化金艺工业建设有限公司（以下简称：金艺公司），成立于1997年3月4日；统一社会信用代码：91310116134701750P；住所：上海市金山区板桥东路488号；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：工业设备、机电仪器仪表、管道安装检修清洗检测，市政工程，消防设施安装工程，建筑装修装饰，环保工程，园林工程，土石方工程，房屋建筑工程，电信工程，电力工程，机电设备安装工程，物业管理，化工石油工程施工等。持有石油化工工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、机电工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包三级、电力工程施工总承包三级等资质，证书编号：D231241564；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2016]015486。
（二）涉事企业及相关人员关系
1.野生动物园将园内零星维修服务项目发包给金艺公司。经查，金艺公司承接野生动物园零星维修服务项目已有多年。2020年4月，野生动物园经招投标程序，确定了包括金艺公司在内的3家企业为零星维修服务项目外包单位；2020年6月10日，野生动物园和金艺公司签订《零星维修服务项目承包合同》，合同期限为：2020年7月1日至2021年6月30日，合同约定：野生动物园将零星工程及零星维修工程发包给金艺公司，费用按照派发的维修单和零星工程产生的工作量按实计算。
2.金艺公司向挖掘机个体经营户赵某某租赁挖掘机。经查，金艺公司租赁赵某某挖掘机进入野生动物园作业施工已有多年；2020年1月5日，金艺公司驻野生动物园项目部与赵某某签订了《机械租赁合作协议》，合同期限为2020年1月至2020年12月，合同约定：“金艺公司驻野生动物园项目部因工程施工需要租用赵某某的挖掘机，赵某某派出挖掘机随车驾驶员，租赁费用按台班计价和实际工作量按季度结算和年底清算”。
（三）事故相关人员情况
1.吴某，野生动物园总经理、党委书记，安全生产主要负责人。
2.吴某某，野生动物园景观建设部经理。
3.李某某，野生动物园景观建设部维修班班长。
4.谢某某，野生动物园动物管理部经理。
5.季某，野生动物园动物管理部猛兽区班长。
6.朱某某，野生动物园动物管理部猛兽区动物饲养员（死者）。
7.沈 某，金艺公司驻野生动物园项目部经理，项目安全生产主要负责人。
8.何某某，金艺公司驻野生动物园项目部工程维修班班长。
9.赵某某，挖掘机个体经营户。
10.徐某某，赵某某派出的挖掘机随车驾驶员，其于2020年内多次进入野生动物园实施挖掘机作业，但进入野生动物园猛兽区实施挖掘机作业尚属首次。
二、事故发生经过和报告救援情况
（一）事故发生经过
2020年10月14日，野生动物园景观建设部根据动物管理部的猛兽区（熊区）挖掘机翻土除草作业申请，开具零星工程派工单，安排外包单位金艺公司到猛兽区（熊区）翻土除草。
2020年16日8时30分左右，野生动物园猛兽区班长季某驾驶斑马车引导金艺公司挖掘机驾驶员徐某某驾驶挖掘机进入猛兽区（熊区）实施翻土除草作业。野生动物园季某、闵某某、朱某某轮流在斑马车内进行作业监护。
2020年10月17日8时，徐某某驾驶挖掘机进入猛兽区（熊区）进行翻土除草作业。季某、闵某某、朱某某再次轮流在斑马车内进行作业监护。16时30分左右，徐某某离开挖掘机驾驶室到挖掘机右侧查看车况，坐在斑马车内负责作业监护的朱某某看到徐某某违规下车情形后，也违规下车并走向徐某某提醒其回到挖掘机驾驶室。当时斑马车和挖掘机周边有少数棕熊，朱某某在提醒徐某某后返回斑马车过程中，被一头快速窜出的棕熊扑倒撕咬，随后多头熊聚拢一起撕咬。
（二）报告和救援情况
挖掘机随车驾驶员徐某某见状后欲驱赶棕熊施救，此时，更多熊聚拢过来，徐某某撤回到挖掘机驾驶室内，拨打了110电话，并打电话向赵某某报告情况。赵某某随即打电话向金艺公司项目经理沈某报告了事故情况。16时35分左右，沈某将事故情况报野生动物园李某某。季某接李某某的电话后，驾驶斑马车于16时36分左右赶到猛兽区（熊区）事发点并用斑马车驱赶熊，同时报告野生动物园动物部经理谢某某，并通知猛兽区其他岗位人员驾驶斑马车赶到现场救援。16时39分左右，谢某某率领兽医、饲养员等近二十人赶往熊区救援，共组织5辆斑马车、1辆牵引车、1辆高压洒水车和1辆大型挖掘机驱赶熊群，驱赶熊群后将朱某某尸块带出猛兽区。
事故发生后，浦东新区应急管理局局长李春铭、上海市公安局浦东分局政委王凯等相关部门负责人按照市、区领导的指示要求，率应急、公安及消防应援部门第一时间赶赴现场参与指挥救援工作。
三、勘察调查及鉴定情况
（一）现场勘察情况：
1.事发处位于野生动物园猛兽区熊区。挖掘机和斑马车相距约19米，朱某某被熊扑倒处位于挖掘机和斑马车之间，朱某某距挖掘机约12米，距斑马车约7米。
2.事发时除草作业所使用的挖掘机为三一重机有限公司制造的液压挖掘机，型号为SY55C,机器编号为SY0055BGF2528。事发时挖掘机推土铲右侧履带脱落。
3.猛兽区多处设有安全警示牌，标牌内容为：“猛兽区域，严禁下车，车辆故障，鸣笛报警”。
4.事故现场示意图如下：
（二）死者鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书（复医[2020]病鉴字第563号）的鉴定意见：朱某某死因符合大型动物（熊）啃咬致死。
（三）安全管理情况
1.野生动物园安全管理情况：
（1）野生动物园制定了安全维稳工作责任制和相关安全管理制度、岗位安全操作规程；制定了《野生动物园零星工程及维修管理办法》《动物展区安全施工方案》和《安全作业应急处理预案》。其中：《动物展区安全作业应急处理预案》规定：“车入熊区作业（施工），严禁下车，换人及休息等需下车行为必须在猛兽区缓冲区域进行”；《车入区狮、熊岗位安全操作规程》规定：“动物散放区域，随车人员严禁独自离车或私自打开车门”。但野生动物园执行制度不严，对猛兽区（熊区）部分饲养员和朱某某等人的违章行为未及时发现并采取相应措施。
（2）野生动物园对金艺公司实施了动物展区安全施工方案总交底。2020年6月21日，野生动物园和金艺公司双方对动物区施工安全措施予以签字确认，明确了施工单位施工前安全教育、指定现场专职安全联系人、与现场班组沟通、进出路线及时间段安排等安全措施，但是没有明确施工人员在猛兽区作业不得下车的内容，交底内容缺乏针对性。
（3）2020年10月16日8时30分左右，猛兽区班长季某在猛兽区（熊区）缓冲区对徐某某进行了口头安全教育。
（4）根据野生动物园《动物展区安全施工方案》规定“无固定围挡的施工/维修需无动物作业，或经所在项目的动物部/表演部班长许可，专人看护和电网圈围作业区域，方能实施作业”。野生动物园安排猛兽区饲养员对徐某某在猛兽区（熊区）的翻土除草作业进行了安全监护。
2.金艺公司安全管理情况：
（1）金艺公司制定了安全管理制度、安全操作规程，金艺公司和野生动物园签订了安全生产责任协议，协议明确“施工单位要按照安全作业规范针对工程项目特点、性质、规模以及施工现场条件编制施工组织设计和施工方案，制定和组织落实各项施工安全技术措施，并向施工人员进行安全技术交底，严格按照安全要求施工”。但金艺公司未落实安全生产协议要求，未制定上报猛兽区除草作业安全施工方案。
（2）金艺公司与挖掘机个体经营户赵某某签订了机械临时租赁安全协议，协议明确“进入猛兽区必须严格听从饲养员要求，由饲养员带领进入猛兽区，必须在绝对安全情况下施工，不得擅自离开封闭安全空间”。
（3）2020年10月15日，金艺公司项目部向野生动物园景观建设部报备了进入野生动物园车辆机械和施工人员信息，野生动物园景观建设部对该报备情况进行了审批。
（4）2020年10月16日7时30分左右，金艺公司工程维修班班长何某某对徐某某进行了口头安全教育，告知其“猛兽区施工禁止下车，听从猛兽区管理人员指挥”。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
死者：朱某某，男，26岁，310225199410072819，上海市浦东新区人，野生动物园猛兽区饲养员。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币260万元。
五、事故发生原因和事故性质认定
（一）事故发生的原因
1.直接原因
朱某某在熊区履行除草作业监护职责的过程中，违反《动物展区安全作业应急处理预案》和《车入区狮、熊岗位安全操作规程》规定下车，遭熊攻击导致死亡。
2.间接原因
（1）徐某某在猛兽区（熊区）除草作业过程中违章作业。
（2）金艺公司进入猛兽区除草作业未根据现场条件制定上报安全施工方案，安全风险告知交底不规范。
（3）野生动物园未严格落实安全生产主体责任，规章制度执行不严，未督促检查金艺公司制定上报安全施工方案，未按合同约定履行安全施工方案审查审批职责，未及时发现制止作业监护人员和外包单位挖掘机驾驶员的违章行为。
（二）事故性质
事故调查组认定，“10.17”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任人的认定和处理建议
1.吴某，野生动物园总经理、党委书记，安全生产主要负责人,未严格落实主要负责人安全生产工作职责，未严格督促检查企业安全生产制度落实情况，安全生产工作履职不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，对事故发生负有领导责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
2.吴某某，野生动物园景观建设部经理，未严格落实部门安全生产工作职责，未充分认识猛兽区翻土除草作业的特殊性和潜在风险，对零星维修项目各相关方、各环节工作衔接未有效跟进，对外包施工单位是否制定安全施工方案、落实安全风险告知交底情况失管失察，对事故发生负有管理责任，建议野生动物园按照公司有关规定予以处理。
3.李某某，野生动物园景观建设部维修班班长，未严格落实安全生产岗位职责，未充分认识猛兽区翻土除草作业的特殊性和潜在风险，未检查督促外包施工单位制定安全施工方案、规范落实安全风险告知交底工作，对事故发生负有管理责任，建议野生动物园按照公司有关规定予以处理。
4.谢某某，野生动物园动物管理部经理，未严格落实部门安全生产工作职责，未有效检查督促下属员工严格执行公司安全管理规章制度和规范履行作业监护职责，未能及时发现制止部门员工违规违章行为，对事故发生负有管理责任，建议野生动物园按照公司有关规定予以处理。
5.季某，野生动物园动物管理部猛兽区班长，未有效督促下属员工严格执行公司安全管理规章制度和规范履行作业监护职责，对事故发生负有管理责任，建议野生动物园按照公司有关规定予以处理。
6.朱某某，在猛兽区（熊区）监护徐某某除草作业过程中违章走下斑马车，遭群熊攻击致死，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
7.沈某，金艺公司驻野生动物园项目部经理，项目安全生产主要负责人，未认真履行安全管理职责，对临时雇佣人员教育培训不力，未制定猛兽区除草作业安全施工方案，未规范落实安全风险告知交底工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第三项，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
8、何某某，金艺公司驻野生动物园项目部工程维修班班长，未认真履行安全生产岗位职责，未规范落实安全风险告知交底工作，对事故发生负有责任，建议按照金艺公司有关规定予以处理。
9.徐某某，金艺公司临时雇用的挖掘机驾驶员，在熊区除草作业过程中违章离开挖掘机驾驶室，与朱某某违章下车行为及其遭熊袭击身亡事故有一定因果关系，对事故发生负有责任，建议金艺公司解除挖掘机租赁关系，并按公司有关规定予以处理。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
1.野生动物园未严格落实安全生产主体责任，未严格执行安全生产规章制度，未督促检查金艺公司制定上报安全施工方案，未按合同约定履行安全施工方案审查审批职责，对外包单位安全生产职责落实情况监督不力，未有效督促从业人员严格执行《动物展区安全作业应急处理预案》和《车入区狮、熊岗位安全操作规程》，未及时发现制止作业人员的违章行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。
2.金艺公司未针对猛兽区除草作业的现场条件制定上报安全施工方案，未规范落实安全风险告知交底工作，对施工人员教育培训不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条，对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。
七、整改防范措施建议
（一）野生动物园要深刻吸取事故教训，对照安全生产相关法律法规的要求，针对企业业态，严格落实企业主体责任，强化安全生产日常管理，提高风险辨识管控能力，防范此类事故再次发生；要进一步建立健全覆盖全岗位、全环节、全过程的安全生产责任制，完善规章制度，加强日常监督和考评考核，保证安全生产责任制和规章制度得以有效落实；要依法设置企业安全生产管理机构，合理配备专职安全生产管理人员；要进一步加强对本单位员工和外来施工作业人员的安全教育培训，切实提高教育培训针对性和有效性，有效提升从业人员遵章守纪意识和安全生产意识，有效杜绝违章行为;要加强对外包单位的安全管理，将外包单位的安全生产工作纳入统一管理，加强对外包单位进场作业的安全监护，督促外包单位严格落实野生动物园猛兽区施工作业安全管理规定；要进一步优化内设部门和外包单位之间的工作职责界面，规范执行协同事项工作流程；要梳理应急救援中存在的短板不足，修订优化应急预案，加强应急演练，提高应急处置能力。
（二）金艺公司要深刻吸取事故教训，强化企业主体责任落实，加强外驻项目部和工作人员的管理，检查督促其规范执行业主单位安全生产管理要求；要严格甄选机械设备租赁单位，加强机械设备租赁单位和临时雇佣人员的安全管理、教育培训工作；要严格落实施工现场安全风险辨识，科学制定、按规上报、严格落实安全施工方案，规范落实安全风险告知交底工作；要严格按照安全管理规章制度和操作规程落实作业现场安全管理，杜绝违章行为和生产安全事故。
“10.17”其他伤害死亡事故调查组
2020年12月11日
来源：上海浦东新区应急管理局网站
2